סוגי כיבים בכף רגל סוכרתית

1. כיב נוירופתי – כתוצאה מ : דפורמציה של כף הרגל (צניחת ראשי המסרק) + הגבלה בתנועת מפרקים (בעיקר מפרק הקרסול) + הגדלת הלחץ באזור פלנטארי של כף ברגל (ובעיקר תחת כריות כף הרגל) + ירידה בתחושה ה"הגנתית" + טראומה חוזרת בזמן הליכה – נוצרים באזורי הלחץ קאלוסים . קאלוסים (המכונים בפי כל גם יבלות) הינם למעשה שכבות של עור מת עם קרטין ולכן יש המכנים מצב זה גם היפרקרטוזיס או היפרקלוסיטי . הקאלוס שנוצר הוא תגובה פיזיולוגית תקינה של הגוף ללחץ המקומי אך יחד עם זאת הגוף רואה את הקאלוס כ"גוף זר" על פני העור . עם הזמן מתפתחת מתחת לקאלוס שלפוחית דמית .במקרה הטוב השלפוחית מתייבשת וספגת . אולם ברוב המקרים יש קריעה של השלפוחית עם הקאלוס ונוצר כיב (ראה נספח מס' 2). בדרך כלל , החולה הסוכרתי לא שם לב להיווצרות הכיב כיוון שאין לא תחושה והוא גם לא נוהג לבדוק את כף הרגל יומיום . הוא מגיע לרופא או לאחות בשלבים מתקדמים כאשר הכיב עמוק עם תהליך זיהומי ולפעמים הוא שם לב רק במצב של Septic Foot .

  • שכיחות – מעל ל- 70% מהכיבים בכף רגל סוכרתית הם כיבים נוירופתיים .
  • מיקום –באזורי לחץ ובעיקר תחת עצמות מסרק 1 או 5 .
  • אופייני – בדרך כלל ללא כאבים . כף הרגל חמה ואדומה . חוסר תחושה .

2. כיב איסכמי – כיבים על רקע אנגיופתיה . גבולות הכיב האיסכמי הם חדים ורגולרים עם קרקעית שטוחה ומכוסה גלד שחור . מופיע כנמק יבש או נמק רטוב .

  • מיקום – תואם אספקה אנטומית של העורק .
  • אופייני – בדרך כלל מלווה כאבים . כף הרגל אדומה וקרה . בהרמת הגפה – כף הרגל נעשית חוורת ויש החמרה בכאב .

3. כיב נוירו-איסכמי – כיב עם מרכיב נוירופתי = מרכיב איסכמי . צריך לזכור שבמצבים של נוירופתיה קשים , ייתכנו מצבים של כיבים איסכמיים עם גנגרנה שהמטופל כלל אינו מתלונן על כאב .

גורמי סיכון לקטיעת גפה

  • גיל מבוגר .
  • מין (גברים > נשים).
  • גזע (אינדיאנים > שחורים > לבנים)
  • סוכרת לא מאוזנת .
  • משך זמן המחלה .
  • סיפור קודם של כיב בכף הרגל .
  • רטינופתיה ו/או נפרופתיה .
  • מצב סוציו-אקונומי .
  • נוירופתיה פריפרית .
  • התערבות וסקולארית מתאימה (ניתוח מעקפים או צינטור עם הכנסת תומכן) .

מניעה

עיקר עבודתם של רופא המשפחה והאחות במרפאה הראשונית הוא בצד המניעתי של סיבוכי הסוכרת ובהם גם נזקים לכף הרגל ומניעת קטיעות . כפי שכבר הוזכר , בעבודות גדולות שנעשו בארה"ב ובאנגליה הראו שבעזרת טיפול מונע נכון ניתן להוריד את כמות הקטיעות בגפיים תחתונות אצל סוכרתייים ב- 40-80% .

1. בדיקה רוטינית של כף הרגל על ידי אחות ורופא ראשוני .

בדיקת כפות רגליים אצל חולי סוכרת צריכה להתבצע בצורה יזומה לפחות אחת לשנה על ידי רופא ואחות ראשוניים .בדיקה זאת תתבצע אחת לשנה כאשר מדובר בחולי סוכרת שעדיין אין להם כל נזק בכף הרגל . במקרה שכבר קיים נזק כלשהו , תדירות הבדיקה היזומה תעלה בהתאם לממצאים .הטבלה המצורפת להלן באה לעזור בבחירת תדירות הבדיקה היזומה :

  • ללא פגיעה תחושתית (ללא נוירופתיה סנסורית) – תדירות בדיקה – אחת ל – 12 חודשים
  • מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים – תדירות בדיקה – אחת ל – 6 חודשים
  • מטופל עם פגיעה תחושתית + אנגיופתיה ו/או דפורמציה של כף הרגל – תדירות בדיקה – אחת ל – 3 חודשים
  • מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי – תדירות בדיקה – אחת ל- 1-3 חודשים

הבדיקה הפיזיקלית כוללת :

  • א. הסתכלות – בצקות ? ירידה בשיעור השוקיים ? פטרת בציפורניים ו/או בין האצבעות ? מצב העור – יבש וסדוק ? צבע הגפה כולה ובעיקר כף הרגל ? קאלוסים ? צבע של הפרשות כאשר יש פצעים ?
  • ב. מישוש – דפקים פריפריים בכפות רגליים (D.P. = דורסליס פדיס + T.P = טיביאליס פוסטריור) ? בצקות ? טמפרטורת הגפה ? מילוי קפילארי ? תחושה תקינה ? (ראה נספח מס' 3) . { ג. הרחה – אם יש הפרשות } .

2. חינוך והדרכת המטופל .

חלק חשוב ביותר מטיפול מונע בחולי סוכרת הוא חינוך והדרכת החולה ומשפחתו לגבי טיפול נכון בכפות רגליים דגשים :

  • בדיקה יומיומית של כפות רגליים . יש להיעזר במראה על מנת לראות את כל כף הרגל או רצוי בבן זוג .
  • יש להדריך כל חולה סוכרת לגבי שטיפה + ניקוי +ייבוש טוב של כפות רגליים כל יום .
  • צורך בהחלפת גרביים כל יום ושימוש בגרבי כותנה בלבד .
  • בדיקת של טמפרטורת המים לפני רחצה בעזרת מרפק (טמפרטורה רצויה – פחות מ 37 מעלות ).
  • הדרכת החולה שיש לו נוירופתיה שאין ללכת יחף , גם לא בבית .
  • צורך בליחוח / שימון יומיומי של העור .
  • חיתוך ציפורניים בקו ישר .
  • "הסרת" קאלוסים / יבלות רק ע"י פדיקוריסט רפואי שהוכשר לכך או על ידי פודיאטר .
  • הזהרה מפני חום ישיר (אש , מים , תנור בחורף).
  • הימנעות מטיפול עצמוני בכף הרגל כאשר קיימת בעית ראיה .
  • בכל מקרה של נזק לכף הרגל כגון :חתך , סדק , שלפוחית , פטרת או תהליך זיהומי – יש לפנות מידית לרופא או אחות .
  • הסבר ודגש על הקשר בין סוכרת לא מאוזנת לבין סיבוכי הסוכרת השונים כולל פגיעה בכף הרגל .
  • דגש על מודעות החולה לחוסר תחושה כאשר כבר קיימת נוירופתיה (דרך כלל החולה מתלונן על צריבה או נימול או כאב מטריד אך הוא אינו מודע לחוסר התחושה גם במצבים של נוירופתיה קשה . פועל יוצא הוא שהם מהלכים יחפים , מתקרבים לאש , נכנסים למים רותחים ולא מרגישים כאשר נגרם נזק לרקמה ).
  • הבנת הצורך בהפסקת העישון .

3. הנעלה מתאימה לחולה סוכרתי .

  • נעליים לא מתאימות מהוות גורם חשוב ביצירת פתולוגיות אצל חולה סוכרתי ובעיקר אצל אלו שכבר יש נוירופתיה .
  • נעליים צריכות להיות מספיק גדולות על מנת שלא ילחצו גם אם משתמשים בגרביים עבות . הנעל – בחלק הפנימי צריכה להיות ארוכה ב 1-2 ס"מ מכף הרגל . רוחב הנעל צריך להיות תואם את רוחב כף הרגל באיזור ראשי עצמות המסרק . את גודל הנעל צריך למדוד בסף היום כאשר כפות רגליים מעט נפוחות .

4. טיפול בפתולוגיות שאינן כיבים .

  • היפרקרטוזיס (=קאלוס) – "יבלות" יש להסיר בהטריה חדה על ידי פדיקוריסט שהוסמך לכך .
  • פטרת בין האצבעות ((Tinea Pedis – טיפול מקומי אינטנסיבי .
  • פטרת בציפורניים (Onychomycosis) – יש צורך בטיפול סיסטמי .

יש לזכור שפטרת הינה מקור לזיהום משני חיידקי אצל כל אחד ובסבירות הרבה
יותר גבוהה אצל חולי סוכרת .

הטיפול בכיבים בכף הרגל הסוכרתית

הגישה לטיפול בחולה סוכרתי עם פצע/פצעים בכף/כפות רגליים היא רב מערכתית . יש צורך להתחשב בכל מכלול הבעיות הגורמות להווצרות הכיב והמונעות את החלמתו של הכיב .

נקודות עליהן יש לתת את הדעת בזמן הטיפול בכיבים בכף רגל סוכרתית :

1. הפחתת משקל/לחץ מעל לפצע (Pressure Off-Loading) – בעיה נפוצה אצל חולי סוכרת עם נוירופתיה היא המשך דריכה על הפצע . כיוון שלחולה עם נוירופתיה יש גם פגיעה תחושתית אין הוא חש בכאב ולכן גם לא קיים רפלקס מניעת כאב . כל עוד ימשיך לדרוך על הפצע – סיכויי החלמת הפצע קטנים . הכוונה במניעת דריכה /לחץ היא מוחלטת , כלומר , שכף רגלו לא תפגוש את הרצפה ולו פעם אחת . הבעיה , אולי הקשה ביותר בריפוי פצעים נוירופתיים , אצל חולי סוכרת היא כיצד למנוע לחץ מעל הפצע .הפתרונות המוצעים הם פשוטים , אך מבחינת המטופל קשים ליישום : א. שכיבה המיטה עד החלמת הפצע (ואם המטופל הוא ערירי או ללא משפחה תומכת – מי יבצע עבורו את שגרת החיים היומיומית ? ) ב. שמוש בכסא גלגלים (מה לעשות אם הוא גר בקומה שלישית ללא מעלי ?) ג. קביים (כאשר מדובר באדם מבוגר עם עודף משקל ופגיעה נוירופתית פרופיוצטיבית – בלתי אפשרי) ד. שמוש בנעליים עם סוליה מיוחדת המורכבת מפאזל הניתן להסרה באזור הפצע ועל ידי כך לגרום לפצע ל"רחף באויר". (פתרון מאד יעיל אבל עלות נעל בודדת הוא 600 ₪ שלא מוחזרים על ידי המבטח ). ה. גבס מגע מלא (Total Contact Casting) – דרך מאד יעילה ומאד מקובלת לטיפול בכיבים נוירופתיים ,אך יש צורך בגבסן מאד מיומן . הפחד הוא מיצירת פצעי לחץ באזורים אחרים תחת הגבס בשל נוירופתיה תחושתית .

2. איזון "אגרסיבי" של בעיות סיסטמיות – יש לטפל גם באדם שסביב לחור של פצע, כיוון שמצבו הגופני הכללי משפיע ומעכב החלמה של פצעים . נקודות עליהן כדאי לשים לב בכל חולה עם פצע קשה ריפוי , אך במיוחד אצל חולה סוכרתי :

  • נפרופתיה סוכרתית יכולה לגרום להיפואלבומינמיה .
  • בחולים עם אי"ס כליות סופנית המבצעים דיאליזה – איזון לא טוב של נוזלים בגוף גורם לבצקת .
  • בחולים עם אי"ס לב קשה נגרמות בצקות קשות בגפיים תחתונות ויש צורך באיזון טוב על ידי הוספת משתנים .
  • בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית – תיקון ה"סתימה" במידה וניתן . יש לזכור שבשל נוירופתיה , למרות מחלת כלי דם פריפרית קשה החולה לא יתלונן על צליעה לסירוגין או כאב במנוחה .

3. תהליך זיהומי בפצע – זיהום בפצע בכף רגל סוכרתית הופך את הגפה כולה ל"גפה בסיכון" ((Limb Threatening. בחולה הסוכרתי עם פצע קשי ריפוי יש בפצע מזהמים מקבוצות שונות : א. קוקים גראם חיוביים (סטפילוקוקים +/- סטרפטוקוקים). ב. קוקים גראם שליליים (איסריה קולי +/- קלבסיאלה +/- פסאודומונס ועוד ). ג. חיידקים אנאירובים . כאשר הפצע מראה סימנים של זיהום (Infection) או קולוניזציה קריטית יש להתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי סיסטמי . תרופת הבחירה אצל חולה סוכרתי עם פצע קשה ריפוי מזוהם היא אוגמנטין למשך שבועיים לפחות . במידה וקיימת הפרשה ירוקה המעידה על זיהום עם פסאודומונס יש צורך להוסיף לטיפול גם ציפרוקסין או טריביד . (* על הטיפול אנטיביוטי בפצעים קשי ריפוי ברגל סוכרתית – לקרוא בהרחבה בהרצאה : "הטיפול בפצעים קשי ריפוי").

4. קונטרול טוב של בצקות – כידוע בצקות בגפיים תחתונות מעכבות החלמה של פצעים ויש להקפיד על קונטרול טוב ככל שאפשר לשם זירוז החלמת פצעים . מספר סיבות אפשריות כגורם לבצקות אצל החולה הסוכרתי : א . אי"ס לב – איזון טוב יותר על ידי תרופות משתנות . ב. היפואלבומינמיה – דיאטה עתירת חלבון . ג. אי"ס ורידית – יש צורך בחבישה אלסטית טובה (זהירות כאשר יש גם בעיה עורקית ו/או אי"ס לב ) .

5. מניעת כאבים – יש צורך בכיסוי טוב למניעת כאב ל 24 שעות . לפחות מבחינה תיאורטית , כאב גורם ל"שפיכה" של אדרנלין למחזור הדם . אדרלנין הוא וזוקונסטריקטור חזק ביותר ולכן יגרום לכווץ כלי דם . ייתכן שכווץ זה אינו משמעותי , אך כדאי לזכור שלחולי סוכרת הרבה פעמים יש גם אנגיופתיה . כאב בפצע יכול גם להחשיד על התחלת תהליך זיהומי ויש לזכור זאת בזמן הטיפול בכאב . בכאב ממקור נוירופתי כדאי לשקול מתן תרופות אנטי-אפילפטיות כגון : טריל , טגרטול , אלטרולט המעלות את סף הכאב. בכאב חזקים ובעיקר ממקור איסכמי יש מקום לתת אופיאטים חזקים כגון : פרקודן או אוקסיקונטין .

בכאב איסכמי כדאי לשקול בצוע בלוק סימפתטי לומברי (=L.S.B) . לבלוק הסימפתטי יש 2 אפקטים : חסימת הכאב + וזודילטציה וע"י כך שיפור זרימת הדם .

6. איזון מטבולי – היפרגליקמיה ואיזון לא טוב של הסוכרת מהווים גורמי סיכון להתכייבות ולקטיעות . בנוסף לכך רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בפעילות של פיברובלסטים וביצירת קולגן החשובים מאד בתהליך ריפוי של פצעים . לרמות גבוהות של סוכר בדם יש גם השפעה שלילית על יצירת פקטורי גדילה החשובים לריפוי וגם פגיעה בנדידת לויקוציטים ובפגוציטוזיס . פועל יוצא הוא עיכוב החלמת פצעים ועליה בשיעור זיהומים . בשל כך, דווקא בזמן שיש פצעים, יש צורך בהקפדה יתרה על איזון רמות סוכר בדם . זיהום גורם לערעור מטבוליזם סוכרים בדם וזה גורם לעוד יותר היפרגליקמיה (מעגל סגור שקשה מאד לצאת ממנו) .

7. הטיפול המקומי בפצע – הטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי אינו שונה מטיפול מקומי בפצעים אחרים (לכן כדאי לחזור להרצאה על טיפול בפצעים קשי ריפוי) אך כדאי לזכור מספר דגשים :

  • ללא טיפול בשאר הגורמים – אין החלמה של הפצע (חזור על סעיפים 1-6).
  • ההחלמה אינה תלויה בסוג הטיפול המקומי אך מהירות ההחלמה כן . לכן רצוי לבחור סוגי חבישות המזרזות את תהליך ההחלמה .
  • הישנות הכיב באותו מקום או לידו מעידה על כך שלא כל הגורמים תוקנו . לדוגמא – כיב נוירופתי שהחלים עקב מניעת דריכה נכונה וחוזר לאחר מספר ימים , קרוב לוודאי שהמדרסים לא מתאימים או שכלל לא הותאמו מדרסים .