1. כיב נוירופתי – כתוצאה מ : דפורמציה של כף הרגל (צניחת ראשי המסרק) + הגבלה בתנועת מפרקים (בעיקר מפרק הקרסול) + הגדלת הלחץ באזור פלנטארי של כף ברגל (ובעיקר תחת כריות כף הרגל) + ירידה בתחושה ה”הגנתית” + טראומה חוזרת בזמן הליכה – נוצרים באזורי הלחץ קאלוסים . קאלוסים (המכונים בפי כל גם יבלות) הינם למעשה שכבות של עור מת עם קרטין ולכן יש המכנים מצב זה גם היפרקרטוזיס או היפרקלוסיטי . הקאלוס שנוצר הוא תגובה פיזיולוגית תקינה של הגוף ללחץ המקומי אך יחד עם זאת הגוף רואה את הקאלוס כ”גוף זר” על פני העור . עם הזמן מתפתחת מתחת לקאלוס שלפוחית דמית .במקרה הטוב השלפוחית מתייבשת וספגת . אולם ברוב המקרים יש קריעה של השלפוחית עם הקאלוס ונוצר כיב (ראה נספח מס’ 2). בדרך כלל , החולה הסוכרתי לא שם לב להיווצרות הכיב כיוון שאין לא תחושה והוא גם לא נוהג לבדוק את כף הרגל יומיום . הוא מגיע לרופא או לאחות בשלבים מתקדמים כאשר הכיב עמוק עם תהליך זיהומי ולפעמים הוא שם לב רק במצב של Septic Foot .
2. כיב איסכמי – כיבים על רקע אנגיופתיה . גבולות הכיב האיסכמי הם חדים ורגולרים עם קרקעית שטוחה ומכוסה גלד שחור . מופיע כנמק יבש או נמק רטוב .
3. כיב נוירו-איסכמי – כיב עם מרכיב נוירופתי = מרכיב איסכמי . צריך לזכור שבמצבים של נוירופתיה קשים , ייתכנו מצבים של כיבים איסכמיים עם גנגרנה שהמטופל כלל אינו מתלונן על כאב .
גורמי סיכון לקטיעת גפה:
עיקר עבודתם של רופא המשפחה והאחות במרפאה הראשונית הוא בצד המניעתי של סיבוכי הסוכרת ובהם גם נזקים לכף הרגל ומניעת קטיעות . כפי שכבר הוזכר , בעבודות גדולות שנעשו בארה”ב ובאנגליה הראו שבעזרת טיפול מונע נכון ניתן להוריד את כמות הקטיעות בגפיים תחתונות אצל סוכרתייים ב- 40-80% .
1. בדיקה רוטינית של כף הרגל על ידי אחות ורופא ראשוני.
בדיקת כפות רגליים אצל חולי סוכרת צריכה להתבצע בצורה יזומה לפחות אחת לשנה על ידי רופא ואחות ראשוניים .בדיקה זאת תתבצע אחת לשנה כאשר מדובר בחולי סוכרת שעדיין אין להם כל נזק בכף הרגל . במקרה שכבר קיים נזק כלשהו , תדירות הבדיקה היזומה תעלה בהתאם לממצאים .הטבלה המצורפת להלן באה לעזור בבחירת תדירות הבדיקה היזומה :
הבדיקה הפיזיקלית כוללת:
2. חינוך והדרכת המטופל .
חלק חשוב ביותר מטיפול מונע בחולי סוכרת הוא חינוך והדרכת החולה ומשפחתו לגבי טיפול נכון בכפות רגליים דגשים:
3. הנעלה מתאימה לחולה סוכרתי .
4. טיפול בפתולוגיות שאינן כיבים .
יש לזכור שפטרת הינה מקור לזיהום משני חיידקי אצל כל אחד ובסבירות הרבה
יותר גבוהה אצל חולי סוכרת .
הגישה לטיפול בחולה סוכרתי עם פצע/פצעים בכף/כפות רגליים היא רב מערכתית . יש צורך להתחשב בכל מכלול הבעיות הגורמות להווצרות הכיב והמונעות את החלמתו של הכיב .
נקודות עליהן יש לתת את הדעת בזמן הטיפול בכיבים בכף רגל סוכרתית :
1. הפחתת משקל/לחץ מעל לפצע (Pressure Off-Loading) – בעיה נפוצה אצל חולי סוכרת עם נוירופתיה היא המשך דריכה על הפצע . כיוון שלחולה עם נוירופתיה יש גם פגיעה תחושתית אין הוא חש בכאב ולכן גם לא קיים רפלקס מניעת כאב . כל עוד ימשיך לדרוך על הפצע – סיכויי החלמת הפצע קטנים . הכוונה במניעת דריכה /לחץ היא מוחלטת , כלומר , שכף רגלו לא תפגוש את הרצפה ולו פעם אחת . הבעיה , אולי הקשה ביותר בריפוי פצעים נוירופתיים , אצל חולי סוכרת היא כיצד למנוע לחץ מעל הפצע .הפתרונות המוצעים הם פשוטים , אך מבחינת המטופל קשים ליישום : א. שכיבה המיטה עד החלמת הפצע (ואם המטופל הוא ערירי או ללא משפחה תומכת – מי יבצע עבורו את שגרת החיים היומיומית ? ) ב. שמוש בכסא גלגלים (מה לעשות אם הוא גר בקומה שלישית ללא מעלי ?) ג. קביים (כאשר מדובר באדם מבוגר עם עודף משקל ופגיעה נוירופתית פרופיוצטיבית – בלתי אפשרי) ד. שמוש בנעליים עם סוליה מיוחדת המורכבת מפאזל הניתן להסרה באזור הפצע ועל ידי כך לגרום לפצע ל”רחף באויר”. (פתרון מאד יעיל אבל עלות נעל בודדת הוא 600 ₪ שלא מוחזרים על ידי המבטח ). ה. גבס מגע מלא (Total Contact Casting) – דרך מאד יעילה ומאד מקובלת לטיפול בכיבים נוירופתיים ,אך יש צורך בגבסן מאד מיומן . הפחד הוא מיצירת פצעי לחץ באזורים אחרים תחת הגבס בשל נוירופתיה תחושתית .
2. איזון “אגרסיבי” של בעיות סיסטמיות – יש לטפל גם באדם שסביב לחור של פצע, כיוון שמצבו הגופני הכללי משפיע ומעכב החלמה של פצעים . נקודות עליהן כדאי לשים לב בכל חולה עם פצע קשה ריפוי , אך במיוחד אצל חולה סוכרתי :
3. תהליך זיהומי בפצע – זיהום בפצע בכף רגל סוכרתית הופך את הגפה כולה ל”גפה בסיכון” ((Limb Threatening. בחולה הסוכרתי עם פצע קשי ריפוי יש בפצע מזהמים מקבוצות שונות : א. קוקים גראם חיוביים (סטפילוקוקים +/- סטרפטוקוקים). ב. קוקים גראם שליליים (איסריה קולי +/- קלבסיאלה +/- פסאודומונס ועוד ). ג. חיידקים אנאירובים . כאשר הפצע מראה סימנים של זיהום (Infection) או קולוניזציה קריטית יש להתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי סיסטמי . תרופת הבחירה אצל חולה סוכרתי עם פצע קשה ריפוי מזוהם היא אוגמנטין למשך שבועיים לפחות . במידה וקיימת הפרשה ירוקה המעידה על זיהום עם פסאודומונס יש צורך להוסיף לטיפול גם ציפרוקסין או טריביד . (* על הטיפול אנטיביוטי בפצעים קשי ריפוי ברגל סוכרתית – לקרוא בהרחבה בהרצאה : “הטיפול בפצעים קשי ריפוי”).
4. קונטרול טוב של בצקות – כידוע בצקות בגפיים תחתונות מעכבות החלמה של פצעים ויש להקפיד על קונטרול טוב ככל שאפשר לשם זירוז החלמת פצעים . מספר סיבות אפשריות כגורם לבצקות אצל החולה הסוכרתי : א . אי”ס לב – איזון טוב יותר על ידי תרופות משתנות . ב. היפואלבומינמיה – דיאטה עתירת חלבון . ג. אי”ס ורידית – יש צורך בחבישה אלסטית טובה (זהירות כאשר יש גם בעיה עורקית ו/או אי”ס לב ) .
5. מניעת כאבים – יש צורך בכיסוי טוב למניעת כאב ל 24 שעות . לפחות מבחינה תיאורטית , כאב גורם ל”שפיכה” של אדרנלין למחזור הדם . אדרלנין הוא וזוקונסטריקטור חזק ביותר ולכן יגרום לכווץ כלי דם . ייתכן שכווץ זה אינו משמעותי , אך כדאי לזכור שלחולי סוכרת הרבה פעמים יש גם אנגיופתיה . כאב בפצע יכול גם להחשיד על התחלת תהליך זיהומי ויש לזכור זאת בזמן הטיפול בכאב . בכאב ממקור נוירופתי כדאי לשקול מתן תרופות אנטי-אפילפטיות כגון : טריל , טגרטול , אלטרולט המעלות את סף הכאב. בכאב חזקים ובעיקר ממקור איסכמי יש מקום לתת אופיאטים חזקים כגון : פרקודן או אוקסיקונטין .
בכאב איסכמי כדאי לשקול בצוע בלוק סימפתטי לומברי (=L.S.B) . לבלוק הסימפתטי יש 2 אפקטים : חסימת הכאב + וזודילטציה וע”י כך שיפור זרימת הדם .
6. איזון מטבולי – היפרגליקמיה ואיזון לא טוב של הסוכרת מהווים גורמי סיכון להתכייבות ולקטיעות . בנוסף לכך רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בפעילות של פיברובלסטים וביצירת קולגן החשובים מאד בתהליך ריפוי של פצעים . לרמות גבוהות של סוכר בדם יש גם השפעה שלילית על יצירת פקטורי גדילה החשובים לריפוי וגם פגיעה בנדידת לויקוציטים ובפגוציטוזיס . פועל יוצא הוא עיכוב החלמת פצעים ועליה בשיעור זיהומים . בשל כך, דווקא בזמן שיש פצעים, יש צורך בהקפדה יתרה על איזון רמות סוכר בדם . זיהום גורם לערעור מטבוליזם סוכרים בדם וזה גורם לעוד יותר היפרגליקמיה (מעגל סגור שקשה מאד לצאת ממנו) .
7. הטיפול המקומי בפצע – הטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי אינו שונה מטיפול מקומי בפצעים אחרים (לכן כדאי לחזור להרצאה על טיפול בפצעים קשי ריפוי) אך כדאי לזכור מספר דגשים :
חיפה: "מרפאת ורדיה מדיקל סנטר":
יום שלישי 15:00 - 20:00;
עכו: "מרפאת רם": יום ראשון 16:00 - 20:00
חיפה: "מרפאת ורדיה מדיקל סנטר": יום שלישי 15:00 - 20:00 | עכו: "מרפאת רם": יום ראשון 16:00 - 20:00