לפניכם לקט הרצאות בנושאים הקשורים לפצעים קשי ריפוי : סווג הפצעים ,הטיפול בפצעים , כף הרגל הסוכרתית , טפולים אדוג'בנטים ועוד . ההרצאות נכתבו והורצו ע"י ד"ר משה קוליקובסקי .

Fellowship ד"ר משה קוליקובסקי הינו מומחה ברפואת המשפחה שעשה שנה שלמה. ( בתחום הרפואה ההיפרברית והטיפול בפצעים קשי ריפוי (מ 02/1997 ועד 02/1998 עבד במרכז לרפואה היפרברית ולטיפול בפצעים בבי"ח Fellowship – במסגרת הע"ש הרמן , המסונף לאוניברסיטת טקסס , ביוסטון , טקסס . משנת 2001 משמש ד"ר משה קוליקובסקי כמרכז תחום פצעים מורכבים במחוז חיפה וג"מ של שירותי בריאות כללית וכן כיועץ למנהל המחוז בנושא הרפואה ההיפרבארית כללית . במסגרת עבודתו במחוז חיפה וג"מ הוא מנהל את מרפאת הפצעים במחלקת פלסטיקה במרכז רפואי "לין" , מרפאת כף רגל סוכרתית במרכז רפואי "זבולון" ומרפאת פצעים במסגרת מרפאת כלי דם "חורב" המשויכת לבי"ח "כרמל" .

תוכן
נושא עמוד

הטיפול בפצעים קשי ריפוי 2-5
זיהומים בפצעים קשי ריפוי 6-9
סווג פצעים קשי ריפוי בגפיים תחתונות 10-12
הטיפול בכיבים ורידיים בגפיים תחתונות 13-17
כף הרגל הסוכרתית – מניעה וטיפול בקהילה 18-24
תא לחץ וטיפול בפצעים 25-28
חבישות "אוגרות לחות" 29-31
נספח מס' 1 : אזורי לחץ בכף רגל סוכרתית 32
נספח מס' 2 : תהליך הווצרות כיב נוירופתי בכף רגל 33
נספח מס' 3 : בדיקת תחושה של כף רגל בעזרת מונופילמנט 34
נספח מס' 4 : הנעלה לכף רגל סוכרתית 35
נספח מס' 6 : רשימת תאי לחץ בישראל 36

מרפאת ורדיה – חיפה: 077-2180024

___________________________________________________________ _

הטיפול בפצעים קשי ריפוי / ד"ר משה קוליקובסקי NON HEALING WOUND או CHRONICWOUND = פצע קשה ריפוי. PROBLEM WOUND או

A wound that has "failed to proceed through an orderly : הגדרה

and timely process to produce anatomic and functional

integrity' or proceed through the repair process without

establishing a sustained anatomic and functional result "

(Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR .Definitions and

guidelines for assessment of wounds and evaluation of

healing. Arch Dermatol 1994: 130: 489-93

tendency towards ) הגדרה נוספת (יותר פרקטית) : פצע שאינו מראה סימני החלמה

אחרי 8 שבועות של טיפול מקומי מקובל . (healing

החלמה של פצע הינה תהליך עצמוני של הגוף התלוי במצב בריאותו של המטופל . כאשר

לגוף תנאים אופטימליים כל פצע יעבור את שלבי ההחלמה השונים עד יצירת והתחזקות

הצלקת . על מנת להבין את הבעיתיות של ריפוי פצעים כרוניים כדאי תחילה להכיר את

שלבי הריפוי של פצע אקוטי . החלמה של פצעים מקובל לחלק ל – 4 שלבים .

שלבי החלמה של פצעים :

עצירת הדימום בחתך שנגרם. עקב נזק לתאי אנדותל נגרם כווץ – HEMOSTASIS .1

בו בזמן מגיעות לאזור החתך טסיות . (vasospasm) מידי של כלי דם כתגובה רפלקסיבית

דם . טסיות הדם משפעלות את מערכת הקרישה וכך יוצרות קריש דם העוזר בעצירת

הדימום . טסיות הדם משחררות באזור החתך גם חומרים וזוקונסטריקטורים וכן פקטורי

הינם חומרים חשובים – Platelet Derived Growth Factor (=PDGF) . גדילה

. PDGF עשויה למעשה מ REGRANEX בתהליך ריפוי של פצעים. משחת

שלב זה מתחיל מספר דקות לאחר הנזק לריקמה ונמשך עד 3 – INFLAMATION .2

ימים.תאי השורה הלבנה ובעיקר נויטרופילים ומאקרופאג'ים נודדים לאזור הפצע עקב

היפראמיה ותגובה לחומרים כימוטקטים . כתוצאה מנזק לתאי האנדותל וקרעים בכלי הדם

הנויטרופילים והמאקרופאג'ים "מסתננים" לרקמות סביב לפצע . תפקידם הוא ב"ניקוי"

. (Debris) הפצע וסביבתו מחיידים ופסולת

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

שלב זה מתחיל 3 ימים לאחר שנגרם נזק לרקמות ונמשך כ – PROLIFARATION .3

3 שבועות .לאחר שהפצע נוקה מפסולת וחיידקים, מתחילים לפעול באזור בעיקר –

פיברובלסטים + מיופיברובלסטים .

הפיברובלסטים מייצרים קולגן שמהווה תשתית ל"נדידדת" כלי דם מתחדשים

קולגן יחד עם כלי הדם החדשים יוצרים את רקמת הגירעון . (Angiogenesis=)

רקמת גירעון בריאה נראית אדומה –ורודה ונוטה .(Granulation Tissue=) המופרסמת

לדמם בשל היותה עשירה בכלי דם פריכים .

בשלב זה מתחילה גם נדידה של תאי אפיתל מתחדש משולי הפצע למרכזו . תיתכן גם נדידת

תאי אפיתל מתוך הפצע באזור בו היו טפולות עור שלא נפגעו .

שלב הפרוליפרציה הינו שלב קריטי בריפוי של פצעים ובדר"כ בשלב זה "נתקע" פצע

והופך מפצע אקוטי לפצע כרוני .

שלב התחזקות העור והצלקת הנמשך כשנתיים. גם בסיום – REMODELLING.4

שלב זה , חוזק הצלקת הוא רק 70-80% מחוזק העור סביב .

פקטורים המשפיעים על החלמת פצע :

למעשה כמעט כל דבר הפוגע בבריאות המטופל יכול להשפיע על תהליכי ההחלמה של

פצעים . יש גם הטוענים שמצב נפשי יכול להשפיע על תהליך ההחלמה של פצעים .

פקטורים סיסטמיים : (רשימה חלקית)

מצב תזונתי ירוד (היפואלבומינמיה) . ·

Vit.A ; Vit.C ; Vit.K ; Zinc ; Copper ; : חוסר בויטמינים ומינרלים כגון ·

. Magnesium

אנמיה . ·

אי"ס עורקית (היפוקסיה) . ·

בצקת (משנית לאי"ס ורידית / לאי"ס לב / ללימפאדמה / להיפואלבומינמיה). ·

[(?) NSAID ; תרופות [סטרואידים ; ציטוטוקסיקה ; קומדין ·

מחלות סיסטמיות כגון : סוכרת , איידס , דלקות פרקים , וסקוליטיס , מחלות קולגן ·

ועוד .

גיל (עקב תגובה אינפלמטורית ירודה) . ·

פקטורים מקומיים : (רשימה חלקית)

זיהום מקומי . ·

אספקת דם מקומית ירודה (מיקרואנגיופתיה ) . ·

טיפול מקומי שגוי (יוד , מי חמצן , משחות סטרואידליות ) . ·

בחירת חבישה לא נכונה . ·

המצאות רקמה נקרוטית בתוך הפצע . ·

עקרונות בסיסיים בטיפול בפצע קשה ריפוי (=פ.ק.ר) :

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

למעשה פצע קשה ריפוי הינו פצע אקוטי ש"נתקע" בשלב השלישי של ריפוי הפצע (השלב

הפרוליפרטיבי) ותהליך הריפוי שלו נמשך מעבר למצופה . בבואנו לטפל בפצע קשה ריפוי

ישנם 3 עקרונות מנחים :

1. זיהוי הגורם האתיולוגי להיווצרות הפצע והטיפול בו בהתאם . אתיולוגות

שכיות : א. כוחות לחץ , גזירה וחיכוך (פצעי לחץ). ב. אי-ספיקה ורידית

הגורמת לבצקות. ג. מחלת כלי דם היקפיים הגורמת למאקרואנגיופתיה

והפרעה באספקת דם – לאחר אבחנה יש לדאוג לשיחזור מתאים של כלי

דם(צנטור טיפולי או אנדו-וסקולרי). ד. פגיעה סוכרתית נוירופתית הגורמת

לחוסר תחושה ובשל כך המשך דריכה על הפצע. הפתרון היעיל הינו גבס מגע

מלא. ישנם עוד אתיולוגיות פחות שכיחות כגון : וסקוליטיס, צרעת ,

לימפאדמה , ממאירות ומחלות רקמת חיבור.

2. זיהוי הגורם או הגורמים לפצע ל"התקע" בשלב שגשוגי

והסרתו בהתאם .דוגמאות : (PROLIFERATION=)

א. בפצע שתהליך ההחלמה מתעכב בשל המצאות רקמה נקרוטית בתוכו יש צורך

לבצע הטריה של כל הרקמה הנקרוטית .

ב. בצקות מסיבה כלשהי –פצע לא יחלים כל עוד לא יהיה קונטרול טוב של

הבצקת . לכן, לשם זירוז תהליך החלמתו יש קודם כל לדאוג שלא תהיה בצקת

בגפה .

ג. כאשר יש תהליך זיהומי יש לתת טיפול אנטיביוטי מתאים .

ד. בחולה המטופל עם סטרואידים בשל מחלה סיסטמית והפצע לא "מתקדם" יש

לשקול הפסקת הטיפול בסטרואידים לתקופה מסוימת (כמובן מבלי לגרום להחמרה

במחלתו הסיסטמית).

ה. כאשר הסיבה לאי החלמת הפצע היא מצב תזונתי ירוד , במקביל לטיפול המקומי

בפצע יש לשפר את מצבו התזונתי (דיאטה עתירת חלבון ; תוספת אבץ וויטמינים ;

מתן ברזל …)

2. מתן סביבה לחה לפצע . מזה עשרות בשנים ידוע שהתנאים האופטימליים להחלמת

פצעים הינם בסביבה לחה .

לסביבה הלחה מספר יתרונות המשפרים ומזרזים את את תהליך ריפוי הפצע :

א. מניעת דהידרציה ומוות של תאים .

ב. שפור ביצירת קולגן ועידוד יצירת רקמת גירעון .

ג. האצה של נדידת פיברובלסטים לפצע (לזכור שפיברובלסטים אחראים ליצירת

קולגן ).

ד. הפחתת כאבים .

ה. זרוז תהליך האפיתליזציה .

( על חשיבות הסביבה הלחה לפצע – מצורף מאמר בנושא : חבישות "אוגרות

לחות").

נקודות חשובות בטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי :

1. ניקוי טוב של הפצע – בכל החלפת חבישה יש לשטוף היטב ועם הרבה נוזל את

הפצע והעור סביב לו . שטיפת הפצע יכולה להתבצע בעזרת מזרק עם מחט בעלת

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

קוטר הגדול ביותר . לאחר מכן יש לנגב בעדינות על מנת לא לפגוע ברקמת גירעון

ובאפיתל המתחדש. ניתן לעשות זאת בעזרת פד גאזה או פד סופג . לגבי הנוזל

לשטיפת הפצע – ישנן חילוקי דעות בספרות לגבי נוזל השטיפה . יש הממליצים על

נוזל פיזיולוגי (הרטמן או סליין) ויש הטוענים שמים זורמים וסבון הינה הבחירה

הנכונה . בכל מקרה לא מומלץ על השרית הפצע באמבטיות עם מים או פולידין .

2. רקמה נקרוטית בתוך הפצע מהווה גורם מעכב בריפוי פצעים ולכן יש להסירה בכל

הזדמנות . קיימות מספר דרכים להטריה של רקמה נקרוטית :

א. הטריה כירורגית – בעזרת מספרים או סקלפל . באם מורידים בצורה עדינה

רק את הרקמה הנקרוטית – לא כואב .

ב. הטריה כימית – בעזרת חומרים כגון אוראה (קלמוריד) או פפאין (לא

בנמצא בישראל) המופק מפרי הפאפאיה . חובשים את הפצע עם החומר

שעושה הטריה איטית יותר .

ג. הטריה ביולוגית – בעזרת רימות המוכנסות לתוך הפצע . הרימות יודעות

לעכל רק רקמה נקרוטית . פעולה מהירה ולא כואבת .

ד. הטריה אוטוליטית – בעזרת אנזימים שהגוף יודע להפריש, בעלי יכולת

דגרציה של רקמה נקרוטית. על מנת לאפשר את פעולתם יש צורך בסביבה

לחה .

3. מניעת כאב – חשוב להקפיד ולמנוע כאב בשלב החלפת החבישה וגם כאב כרוני

יומיומי . מעבר לכאב עצמו , בזמן כאב יש "שפיכה" של אדרנלין לדם ואדרנלין

הוא וזוקונסטריקטור חזק ביותר . לפחות באופן תיאורטי כאב גורם לכווץ של כלי

דם וזה יכול להיות משמעותי בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית או

מיקרואנגיופתיה .

.EMLA בהחלפת חבישה ו/או בזמן הטריה כירורגית ניתן להשתמש בלידוקאין או

ניתן לשקול מתן אופיאטים כ 20- דקות לפני ביצוע ההטריה .

בכאב קשה הנובע מבעית כלי דם קשה שאינה ברת ניתוח אפשר לשקול בלוק

סימפטטי . לבלוק הסימפטטי יש אפקט נוסף ל"חסימת הכאב" והוא וזודילטציה וע"י

כך שיפור בזרימת הדם .

4. הגנה על העור סביב לפצע – מסמוס (=מצרציה) הינו נזק יאטרוגני של העור

מסביב לפצע הנגרם עקב הסביבה הלחה בה נתון הפצע והעור סביב לו . על מנת

למנוע מסמוס יש להשתמש בחומרים שומניים כגון וזאלין או פסטה בייבי או

במגבוני הגנה מיוחדים הנמרחים סביב לפצע בכל פעם שחובשים אותו .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

זיהומים בפצעים קשי ריפוי / ד"ר משה קוליקובסקי

זיהום הוא תוצאה של חוסר איזון בין החיידקים לבין ה"מארח" . כאשר כמות החיידקים

גדלה והחיידקים הינם "אלימים" ומערכת החיסון של ה"מארח" כושלת מקבלים זיהום .ניתן

להשתמש בנוסחא :

מהו פצע מזוהם ?

המצאות חיידקים בתוך הפצע ללא התרבותם.איזון – Contaminated Wound . א

סימביוטי עדין בין החיידקים לבין ה"מארח" . למעשה מצב נורמאלי כמו כל מקום אחר בגוף

בו יש חיידקים שלא גורמים נזק ואף מהווים הגנה בפני חיידקים / וירוסים /פטריות

"אלימים" יותר . פחות מ 1000- מושבות חיידקים בגרם רקמה.

קליניקה: תהליך ריפוי פצע "נורמאלי" . רקמת גרעון "בריאה". בפצע – מעט הפרשות עם

ריח "נורמאלי" .

תרביות: לא לקחת תרביות !!

טיפול מקומי: חבישות "אוגרות לחות".

טיפול אנטיביוטי: אין צורך בטיפול אנטיביוטי סיסטמי וגם לא מקומי. (יש לזכור שחיידקים

לא מבחינים בין אנטיביוטיקה מקומית לבין אנטיביוטיקה סיסטמית ומפתחים עמידות גם

למשחות).

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

התרבות חיידקים בתוך הפצע ללא תגובה של הרקמה – Colonised Wound . ב

סביב .(לא נגרם נזק תאי). לא נגרם נזק תאי. פחות מ – 10,000 מושבות חיידקים בגרם

רקמה.

.Contaminated – קליניקה / תרביות / טיפול מקומי / טיפול סיסטמי – בדיוק כמו ב

התרבות חיידקים בתוך הפצע ותגובה של הרקמה . יותר מ – – Infected Wound . ג

100,000 מושבות חיידקים בגרם רקמה.

קליניקה: עיכוב בריפוי הפצע . סימני דלקת קלאסיים – אודם מקומי , נפיחות , רגישות

וחום מקומי . בנוסף חום סיסטמי ולויקוציטוזיס (צריך לזכור שבמדוכאי חיסון כולל

סוכרתיים – לא תמיד יהיה חום ו/או לויקוציטוזיס).

לפני תחילת טיפול Quantitive Culture תרביות: במידה והוחלט לקחת יש לקחת

אנטיביוטי .

. Sustained Silver Release Dressings טיפול מקומי: חבישות "אוגרות לחות" או

טיפול אנטיביוטי: טיפול אנטיביוטי סיסטמי אמפירי, לפי סוג הפצע ובהתאם למצבו החיסוני

של המטופל. בהמשך המרת הטיפול האנטיביוטי על פי תוצאות התרבית (אם נלקחה).

בשנים האחרונות החלו להשתמש במונח נוסף כאשר באים לתאר פצע מזוהם –

זהו למעשה מצב ביניים בפצע – Highly / Critically Colonised Wound . ד

בשלב זה קיימת עליה ב"עומס" החיידקי בפצע אך .Infected לבין Colonised בין

עדיין אין תגובה קלאסית לזיהום . יותר מ 10,000 – ופחות מ 100,000 – מושבות חיידקים

בגרם רקמה.

קליניקה : הופעת הסימנים הבאים או חלק מהם מחשידה למצב של קולוניזציה קריטית :

"עיכוב" בריפוי הפצע . "נסיגה" בקצב החלמת הפצע . היפראמיה של רקמת גרעון ההופכת

מורודה-אדומה לאדומה-סגולה (הגברה בזרימת הדם למיטת הפצע בניסיון ל"הביא" לאזור

יותר לויקוציטים). רקמה פריכה הנוטה לדמם . הופעה או החמרה של כאב . עליה בכמות

ההפרשות בפצע . הופעת הפרשות עם ריח רע . "התרוממות" שולי הפצע

.(Undermining=)

לפני תחילת טיפול Quantitive Culture תרביות: במידה והוחלט לקחת יש לקחת

אנטיביוטי .

. Sustained Silver Release Dressings : טיפול מקומי

טיפול אנטיביוטי : יש לשקול מתן טיפול אנטיביוטי סיסטמי בעיקר אצל מדוכאי חיסון .

Sustained Silver Release Dressings

מהי החבישה האידיאלית לטיפול בפצעים במצב של קולוניזציה קריטית?

חבישה עם פעילות אנטי-מיקרוביאלית רחבת טווח . ·

חבישה שהפעילות האנטי -מיקרוביאלית נמשכת לאורך כל זמן שהחבישה נמצאת ·

בפצע .

חבישה שאינה "רעילה" לתאים המעורבים בתהליך ריפוי הפצע . ·

חבישה המכילה חומר אנטי-מיקרוביאלי שחיידקים לא מפתחים עמידות כנגדו. ·

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

חבישה עם כושר ספיגת הפרשות תוך השארת מיטת הפצע לחה . ·

.Sustained Silver Release Dressings חבישה העונה לקריטריונים הנ"ל הינה

כסף) =) Silver

במצבו הנויטרלי . Ag(0) = כסף הינו יסוד בטבע המכיל 47 פרוטונים ו 47- אלקטרונים

אין לו אפקט אנטי-מיקרוביאלי . במצב של תרכובת הוא מאבד אלקטרון אחד מהמעטפת ואז

יש לו אפקט אנטי-מיקרוביאלי. Ag(+) = במצב של 47 פרוטונים ו – 46 אלקטרונים

Ag(+) אניון כסף .Ag(+) חיידקים ווירוסים סופחים לתוכם באופן אקטיבי אניון כסף

פועל על 3 אתרים בתא : נקשר לדופן התא , נקשר לאנזימים חיוניים לתא , ונקשר ל

בגרעין התא ועל ידי "מחסל" אותם. DNA

כסף יעיל כנגד : חיידקיים גראם חיוביים וגראם שליליים , כנגד חיידקים אירוביים

ואנאירוביים , כנגד וירוסים וכנגד פטריות . עמידות לכסף הינה נדירה .

חבישות מתקדמות אנטי-בקטריאליות נוספות

בשנים האחרונות נכנסו לשוק עוד 2 סוגי חבישות עם אפקט אנטי-בקטריאלי מאד

Highly יעיל ושימוש בהם בפצעים עם תהליך זיהומי או במצבי "ביניים" של

מומלצת מאד: 1. חבישות המכילות דבש רפואי 2. חבישה Colonised Wound

המופיעה בצורת ג'ל המכיל אלגינטים + מערכת – FLAMINAL ספציפית מסוג

אנזימתית בעלת אפשט אנטי-בקטריאלי מצוין כאשר היא שמופעלת.

מזהמים שכיחים בפצעים

– גראם חיוביים : סטרפטוקוקים – התפשטות תת-עורית לכל הכיוונים.

סטפילוקוקים – נטיה ל"התמקדות" בצורת אבססים או פורונקלים.

– גראם שליליים : אנטרוקוקים .

פסאודומונס.

– אנאירוביים: בקטריואידים.

פפטוסטרפטוקוקים.

תכונות של חיידקים פתוגניים בפצעים

חיידק המסוגל ל"תקוף" ולזהם רקמה נורמאלית – Invasive Wound Bacteria –

או Hemolytic Strep Group A : (ללא חתכים או כיבים) . דוגמאות

.Staphylococcus Aureus

חיידק יכול ל"תקוף" ולזהם רק רקמה שניזוקה . – Local Wound Bacteria –

. Pseudomonas Aeuroginosa או E. Coli : דוגמאות

חיידק היכול ל"תקוף" ולזהם רק בתנאים – Opportunistic Wound Bacteria –

ספציפיים (למשל: בנוכחות גוף זר) .

טיפול אנטיביוטי

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

בפצעים קשי ריפוי כמעט ואין שימוש למשחות וקרמים המכילים אנטיביוטיקה . כאשר יש

תהליך זיהומי הטיפול האנטיביוטי הינו סיסטמי . מדוע לא להשתמש במשחות אנטיביוטיות

בפצעים קשי ריפוי : א. כיוון שהרבה פעמים הפלורה בפצעים קשי ריפוי הינה פולי –

מיקרוביאלית יש צורך במספר אנטיביוטיקות . ב. בפצעים קשי ריפוי יש הפרשות בכמות

גדולה ולמשחות אין כושר לספוח הפרשות אלו . ג. צריך לזכור שחיידקים מפתחים עמידות

גם כנגד אנטיביוטיקה שמקורה במשחות ואם הפצע לא מזוהם לא כדאי להשתמש במשחה

אנטיביוטית.

סוגי אנטיביוטיקות לשימוש סיסטמי בפצעים קשי ריפוי :

כיסוי טוב כנגד סטאפילוקוקים וכנגד – (Cloxacilline=) Orbenin / Orbenil –

סטרפטוקוים.

כיסוי טוב כנגד – (Cephalosporin=)Ceforal ; Duracef ; Zinnat –

סטאפילוקוקים וכנגד סטרפטוקוים.

כיסוי טוב מאד , אבל רק כנגד סטאפילוקוקים. – Fucidin –

כיסוי טוב כנגד חלק מהחיידקים האנאירוביים. – (Metronidazol=)Flagyl –

כיסוי טוב כנגד רוב החיידקים האנאירוביים. – (Clindamycin)Dalacin –

כיסוי טוב כנגד גראם חיוביים + גראם שליליים + אנאירוביים. – Augmentin –

תרופות הבחירה כנגד פסאודומונס – (Quinolones)Tarivid ; Ciprofloxacin –

(הפרשה ירוקה בפצע).

טיפול אנטיביוטי סיסטמי במטופל "בריא" עם פ.ק.ר :

– טיפול אמפירי : יש לתת כיסוי כנגד סטאפילוקוקים ו/או סטרפטוקוקים ושם כך ניתן

.Fucidin או Orbenil או Cephlosporines – לתת את אחד מה

.Cephlosporines – או אחד מה Augmentin – חשד לגראם שליליים : יש לתת

או Augmentin : – הפרשות עם ריח "רע" – מחשיד לזיהום הפצע עם אנאירוביים

.Cephlosporines/Orbenil + Dalacin/Flagyl

.Quinolones – – הפרשה ירוקה בפצע = זיהום עם פסאודומונס – יש לתת את אחד ה

טיפול אנטיביוטי סיסטמי בחולה סוכרת עם פ.ק.ר :

– בפצעים כרוניים אצל חולי סוכרת בדר"כ יש פולי-מיקרוביאליה (חיידקים גראם חיוביים

Augmentin : + חיידקים גראם שליליים + חיידקים אנאירוביים) ואז טיפול אמפירי יהיה

.Cephlosporines/Orbenil + Dalacin/Flagyl או

יש לזכור שתרופה זאת לא . Quinolones – כאשר יש הפרשה ירוקה יש להוסיף גם

מכסה טוב סטרפטוקוקים לכן אם לא נעשתה תרבית המעידה על כך שיש בפצע רק

. Augmentin פסאודומונס יש לתת גם

תרביות פצע

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

מתי לקחת תרביות מפצע :

– רק כאשר יש קליניקה של זיהום בפצע .

– רק כאשר יש כוונה להתחיל או להמיר בהמשך טיפול אנטיביוטי אמפירי.

– אין לקחת תרביות פצע כרוטינה.

כיצד לקחת תרביות מפצע:

בעזרת ביופסיה או נייר סופג). ) Quantitive Culture – תמיד עדיף לקחת

– כאשר אין אפשרות – משטח בעזרת מטוש .

– לפני לקיחת תרביות יש לשטוף הפצע עם סליין בלבד .

קיים פחד מזיהומים כאשר משתמשים בחבישות החולפות אחת ליומיים-שלושה . פחד זה

אינו מוצדק למרות הסביבה הלחה ולמרות תדירות החלפת החבישות אחת ליומיים –

שלושה . עבודות פרוספטיביות ורטרטוספקטיביות שנעשו מראות שבשימוש בחבישות אלו

יש פחות זיהומים . (ראה במאמר המורף : חבישות "אוגרות לחות" ) .

סווג פצעים קשי ריפוי בגפיים תחתונות/ ד"ר משה קוליקובסקי

פצעים קשי ריפוי בגפיים תחתונות הינה תופעה שכיחה הגוזלת זמן רב הן מהמטופל והן

מהצוות המטפל . הטיפול המקומי בסוגי הפצעים בדר"כ זהה ותלוי במצב הפצע ולא בסוג

הפצע . יחד עם זאת , הטיפול בפצעים קשי ריפוי הינו טיפול הוליסטי בתחלואה שסביב

לפצע ולכן יש צורך בהבנת הגורמים ליצירת הפצע והכרת סוגי הפצעים השונים .

סווג כיבים בגפיים תחתונות לפי שכיחות:

1. כיבים ורידיים .

2. כיבים נוירופתים .

3. כיבים עורקיים .

.(Dehisced Wounds) 4. כיבים על רקע היפרדות שולי חתך ניתוחי

5. כיבים על רקע וסקוליטיס .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

6. כיבים על רקע לימפאדמה .

7. כיבים על רקע מחלות המטולוגיות : לויקמיה , פוליציטמיה , אנמיה חרמשית ,

טלסמיה .

8. כיבים על רקע גידולי עור או גרורות עוריות .

כיבים ורידיים –

הגדרה – כיבים הנגרמים בגפיים תחתונות משנית ליתר לחץ דם במערכת הורידית . ·

הגורם – אי-ספיקה ורידית . ·

מיקום – כל מקום בשוק בין קרסול לברך . אופיני ביותר – מעל הפטישון הפנימי ·

. (Medial Malleulos=)

כדאי לזכור שב 10-15% – מהמקרים יש גם מעורבות של אי-ספיקה עורקית . ·

כיבים עורקיים –

הגדרה – כיבים בגפיים תחתונות הנגרמים עקב הפרעה באספקת חמצן ומטבוליטים ·

שונים .

הגורם – אי-ספיקה עורקית . ·

מיקום – לפי אנטומיה של העורק הפגוע . ·

מיקרו-אנגיופתיה – פגיעה בזרימת דם לעורקיקים המספקים בעיקר את העור . ·

חסימה – Arteriosclerosis ו/או Medial Sclerosis – מקרו-אנגיופתיה ·

מלאה או חלקית של עורקים גדולים .

כיבים נוירופתיים –

הגדרה – כיבים בגפיים תחתונות הנגרמים עקב טראומה חוזרת באזורים חסרי ·

תחושה.

הגורם – פגיעה עצבית . בדר"כ פגיעה משולבת : סנסורית , מוטורית וסימפטטית . ·

מיקום – באזורי לחץ חסרי תחושה . בדר"כ בחלק פלנטרי של כף הרגל תחת עצם ·

מסרק 1 או תחת עצם מסרק 5 או תחת העקב .

בדר"כ אין בעיה באספקת דם . בשל פגיעה עצבית במערכת הסימפטטית יש דווקא ·

וזודילטציה והגברת זרימת הדם לאזור .

כיבים סוכרתיים –

הגדרה – כיבים בגפיים תחתונות כסיבוך של מחלת הסוכרת . בעבר נהוג היה לדבר ·

על כף הרגל הסוכרתית (כלומר כיבים בכף הרגל בלבד). היום מקובל לדבר על

הרגל הסוכרתית בסיכון .

הגורם – נוירופתיה פריפרית ו/או מיקרואנגיופתיה ו/או מקרואנגיופתיה . ·

יש המתייחסים אל כף הרגל הסוכרתית רק כאשר מדובר בכיבים שעל רקע בעיה ·

נוירופתית . כאשר הבעיה היא אנגיופתיה – מתייחסים אל הכיב כאל כיב עורקי .

אבחנה בין כיבים ורידיים לבין כיבים עורקיים –

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

כיב ורידי אופייני כיב עורקי אופייני

התפתחות איטית התפתחות מהירה

שטחי ובגדלים שונים עמוק עם שוליים מוגדרים היטב

אופיני – בצקת ומשקעי המוסידרין אופיני – ירידה בשיעור השוק וללא בצקת

כף הרגל חמה כף הרגל קרה

קיום דפקים פריפריים בכף הרגל העדר דפקים פריפריים בכף הרגל

מילוי קפילרי תקין מילוי קפילרי איטי

עישון ; PVD ; שכיבה ממושכת ברקע: סוכרת ; DVT ; ברקע : דליות

מיקום אופייני – מעל פטישון פנימי מיקום אופייני–לפי פיזור אנטומי של העורק

בדר"כ ללא כאבים . אם יש כאב – הכאב

מוקל בהרמת הגפה .

מלווה כבאים חזקים . החמרת הכאב

בהרמת הגפה .

עקרונות הטיפול בכיבים ורידיים –

1. קונטרול טוב של בצקות .

2. הטריה של רקמה נקרוטית .

3. סביבה לחה למיטת הפצע .

ניתן להשיג קונטרול טוב של בצקות בגפיים תחתונות במספר דרכים : שכיבה עם רגליים

מורמות מעל גובה הלב למשך 15-20 דקות כל שעתיים-שלוש ; תחבושת אלסטית ; גרביים

. Unna's Boot ; Tubigrip / Comprem ; אלסטיות

עקרונות הטיפול בכיבים עורקיים –

1. תיקון המצב האיסכמי / היפוקסי

2. הטריה של רקמה נקרוטית .

3. סביבה לחה למיטת הפצע .

4. בקרה טובה של כאבים .

את המצב האיסכמי / היפוקסי ניתן לנסות ולתקן במספר דרכים : צינטור עם בלון ; צינטור

והכנסת תומכן ; ניתוח מעקפים ; חמצן היפרברי (תא לחץ) ; חוסמי תעלות סידן ; חוסמי

רצפטורי אלפא ; פרוסטאגלנדינים תוך ורידי ; בלוק סימפטטי (גורם לחסימת כאב וגם

לוזודילטציה ) .

עקרונות הטיפול בכיבים נוירופתיים –

.(Pressure Off-Loading) 1. הפחתת משקל מעל הפצע

2. הטריה של רקמה נקרוטית ושל "יבלות" (קאלוסים).

3. סביבה לחה למיטת הפצע .

ישנן מספר דרכים להפחתת לחץ מעל פצעים נוירופתים (בשל חוסר תחושת כאב המטופל

ממשיך לדרוך על הפצע ולכן הפצע לא מחלים ) : שכיבה מוחלטת במיטה ; הליכה בעזרת

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

ואולי גם ( Total Contact Casting) קביים ; שימוש בכסא גלגלים ; גבס מגע מלא

הליכה על הידיים .

עקרונות הטיפול בכיבים סוכרתיים –

הטיפול בכיבים סוכרתיים הוא בהתאם לאתיולוגיה :

– כיבים נוירופתייים ( 80-85% ) – טיפול כמו בכל כיב נוירופתי .

– כיבים איסכמיים – טיפול כמו בכל יתר הכיבים העורקיים .

– כיבים נוירו -איסכמיים – טיפול משולב כמו בכיב ניורופתי ואיסכמי .

* בחולים סוכרתיים יש צורך בטיפול אנטיביוטי "אגרסיבי" כאשר קיים חשד לתהליך

זיהומי בפצע . כאשר קיים מצב של אוסטאומיאליטיס יש צורך בהתערבות כירורגית –

אורטופדית התאימה .

הטיפול בכיבים ורידיים בגפיים תחתונות / ד"ר משה קוליקובסקי

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

כיבים בגפיים תחתונות על רקע אי ספיקה ורידית הינה בעיה נפוצה וטורדנית ששכיחותה

עולה עם הגיל . 70-90% מכלל הפצעים בגפיים התחתונות מקורם בבעיות ורידיות . ב-

10-15% מהמקרים של כיבים ורידיים יש גם מעורבות עורקית . הערכה גסה מדברת על

500-700.000 איש בארה"ב הסובלים מכיבים ורידיים בגפיים תחתונות .

הגדרה – כיבים בגפיים תחתונות הנגרמים עקב יתר לחץ בורידים משנית לאי"ס ורידית .

אנטומיה של מערכת הורידים בגפיים תחתונות –

הניקוז הורידי של הגפיים התחתונות מבוסס על 3 מערכות ורידים :

Deep Vien System .1

Superficial Vien System .2

Communicating System .3

בכל אחת מן המערכות הנ"ל קיימים מסתמים חד כיווניים שמטרתם למנוע זרימת דם לאחור

קוטר הוריד גדול יותר בהשוואה .One-Way Semilunar (Bicuspid)Valves =

לעורק המקביל . יחד עם זאת , עובי דופן הוריד וכמות השריר החלק פחותה בהשוואה

לעורק המקביל .

פיזיולוגיה –

1. המערכת הורידית העמוקה – במערכת זאת 2 ורידים גדולים : וריד טיביאלי + וריד

המורכב (Copartement) פופליטאלי . מערכת זאת נמצאת בתוך מדור סגור

משרירים ורקמת חיבור . בזמן הליכה , שרירי הסובך (שרירי השוק האחורית)

מתכווצים ויוצרים לחץ של עד 200 מ"מ כספית . לחץ זה גורם לדחיפת הדם כלפי

מעלה לכיוון הלב , תוך כדי "פתיחת" המסתמים . עם הרפיית שרירי הסובך , נגרמת

ירידה בלחץ הדם בתוך הורידים , אך סגירת המסתמים מונעת את זרימת הדם

לאחור . יש המכנים את פעולת שרירי הסובך בעזרה לזרימת הדם הורידי גם –

ואת הרפית Venous Systole – את כווץ השרירים , Muscle Pump

. Venous Diastole – השרירים

2. המערכת המקשרת – בנויה מכ 80 – ורידים קטנים בכל גפה , המחברים בין המערכת

השטחית לבין המערכת העמוקה לכל אורך השוק . תפקידם העיקרי במניעת לחץ

זה נעשה בעזרת מסתמים . Venous Systole – גבוה במערכת השטחית בזמן ה

חד כיוונים המאפשרים את זרימת הדם רק בכוון אחד : מהמערכת השטחית לתוך

המערכת העמוקה .

3. המערכת הורידית השטחית – במערכת זאת 2 ורידים עיקריים : וריד הספנה הארוך

+ וריד הספנה הקצר .הורידים במערכת זאת חסרים את המבנה הפיברו-מוסקולרי

המפותח הקיים במערכת העמוקה ולכן חשופים יותר להווצרות של "דליות"

וקריעה .

– הלחץ התוך ורידי הנורמלי בקרסול בזמן עמידה הוא 90 מ"מ כספית ונובע

מ"עמוד" הדם (גרביטציה) . למעשה אלו הלחצים הגבוהים ביותר שורידי

המערכת השטחית אמורים לסבול .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

– בזמן שכיבה עם רגליים מעט מורמות , הלחץ התוך ורידי בקרסול הוא 10-

12 מ"מ כספית – זהה ללחץ הדם הנמדד בעליה הימנית בלב .

פתופיזיולוגיה –

נזק למסתמים במערכת העמוקה ובעיקר במערכת המקשרת מאפשר זרימת דם לאחור

(מהמערכת העמוקה למערכת השטחית) . דם בלחץ של עד 200 מ"מ כספית "חודר" לתוך

המערכת השטחית שבנויה ללחצים של עד 90 מ"מ כספית וזה גורם ל – יתר לחץ תוך

ורידי .

גורמי סיכון –

גיל . ·

תורשה . ·

. DVT אירועים של ·

טרומבוסים א-סימפטומטיים . ·

פתוגנזה של כיבים ורידיים –

– עקב יתר לחץ תוך ורידי במערכת השטחית , יש הרחבה ניכרת של נימי הדם . זה

גורם להגדלת המרווחים האנדותליאלים של כלי הדם ול"בריחת" נוזלים , חלבונים

וכדוריות דם לרקמה הבין תאית .

. Fibrin-Cuff – חלבון ופיברין שוקעים סביב לנימי הדם ויוצרים שכבה הנקראת גם

בהמשך שכבה זאת מאטה את שיחלוף החמצן ותוצרי מזון .

– נויטרופילים הנודדים לאזור, גורמים לחסימת כלי דם .

– בהמשך : שיפעול של מערכת החיסון , נדידת תאי דלקת לאזור , דגרנולציה של

=) Lipodermatosclerosis מדיאטורים שונים ובסופו של תהליך זה גורם ל

התקשות ופיברוזיס של העור ותת -עור). רקמה זאת מהווה "קרקע" ליצירת כיבים

מכל חבלה קלה שתגרום לשריטה או מצרציה או פגיעה בשלמות העור .

שינוי =( Hemosiderin Deposites ) בשלב זה נוצרים גם משקעי המוסידרין

צבע העור בגפה לורוד-אדום-חום . מצב זה נגרם מפרוק של המוגלובין להמוסידרין

ע"י מקרופאג'ים ש"בלעו" כדוריות דם אדומות ברקמת חבור מחוץ לכלי הדם .

למעשה זהו מצב מאד דומה לקעקוע ומכאן ניתן להבין ששינוי צבע הגפה לחום-ורוד

הינו מצב קבוע .

דגשים באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית –

מיקום כיבים ורידיים הוא בין הברך לקרסול ושכיח יותר מעל הפטישון הפנימי ·

. (Medial Malleulos=)

כיבים ורידיים מתפתחים באופן הדרגתי בעוד כיבים על רקע עורקי מתפתחים מהר . ·

כאשר יש כאב והוא מוקל בזמן הרמת הגפה (עקב הורדת הבצקת) – תומך בכיב ·

ורידי . לעומת זאת כאשר יש כאב המוחמר בזמן הרמת הגפה – תומך בכיב עורקי .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

3. משקעי . Dermatititis .2 . כיבים ורידיים כמעט תמיד מלווים ב: 1. בצקת ·

אם בכיב אין לפחות אחד משלושת המרכיבים . Browny Edema המוסידרין או

הנ"ל – כנראה שהכיב אינו כיב ורידי .

טיפול בכיבים ורידיים –

ישנם 3 מרכיבים חשובים בטיפול בכיב Wound Healing Society על פי ה

הורידי :

(Control) 1. מניעת בצקת – המרכיב החשוב ביותר בטיפול בכיב הורידי הוא בקרה

טובה של הבצקת בגפה . יש הטוענים שבלי בקרה טובה של הבצקת , כיב ורידי לא

יחלים .דרכים למניעת בצקת בגפיים תחתונות :

שכיבה במיטה עם רגליים מורמות מעל גובה הלב – דרך מאד אפקטיבית אך לא ·

פרקטית . אין הצדקה להשכיב מטופל במיטה ל 24 שעות בשל כיבים ורידיים למעט

מקרים קשים ביותר שאין אפשרות אחרת לטיפול בבצקות .

שכיבה והרמת גפיים מעט מעל גובה הלב 15-20 דקות כל שעתיים-שלוש . דרך ·

פחות יעילה מהנ"ל אך עדיין מספיק אפקטיבית .

ישיבה והרמת הגפיים . דרך לא יעילה וגם לא ברת ביצוע . על מנת שהחזר ורידי ·

ישתפר יש צורך שהקרסול יהיה מעל גובה הלב וזה מצב שקשה מאד להשיג בישיבה

ובעיקר אצל מבוגרים . גם אם מושג מצב של הרמת הקרסול מעל גובה הלב – נוצר

קפול של ורידים במפרק הירך וזה למעשה מקטין את ההחזר הורידי .

תחבושות אלסטיות – דרך יעילה אבל החסרון הוא שקשה מאד להשיג לחץ אחיד ·

לאורך כל הגפה .

גרביים אלסטיות – דרך מאד יעילה לשם בקרה על בצקות בגפיים תחתונות . יש ·

לזכור שגרב אלסטית טובה היא גרב היוצרת לחץ של כ 30 – מ"מ כספית ואז קשה

מאד לגרוב אותה מעל תחבושת . לכן , השימוש העיקרי של גרביים אלסטיות הוא

לשם מניעה של כיבים ורידיים ולשם טיפול בדליות ובצקות כאשר אין עדיין כיבים

או לאחר ריפוי פצעים .

שרוול אלסטי הנותן לחץ קבוע לפי מידת הרגל . – Tubigrip / Comprem ·

עשוי מכותנה עם סיבים אלסטיים . ניתן להשיג לחץ רק עד 20 מ"מ כספית (יתרון –

כי ניתן לגרוב את השרוול על תחבושת ; חסרון – הלחץ המושג לא תמיד מספק) .

חבישה אקטיבית". " – Unna's Boot (=Zinc Impregneted Dressing) ·

–Coban .3 . עשויה מ – 3 שכבות : 1. תחבושת ספוגה באבץ. 2. צמר גפן רפואי

סוג של תחבושת אלסטית . תחבושת האבץ מתייבשת ויוצרת שכבה קשיחה .שכבה

Muscle זאת , יוצרת לחץ כנגד השריר המתכווץ בזמן הליכה ועל ידי כך עוזרת ל

של שרירי הסובך ל"סחוט" דם חזרה ללב .זוהי חבישה שטובה בעיקר Pump

למהלכים . ניתן להחליפה אחת ל 3-4 ימים בפצעים מזוהמים או אחת ל 7-10 ימים

בפצעים נקיים . (את הפצע יש לחבוש בחבישה "אוגרת לחות" מתאימה )

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

2. הטריה של רקמה נקרוטית – רקמה נקרוטית מעכבת החלמה של פצעים קשי ריפוי

ולכן בכל החלפה של תחבושת יש לדאוג להטרות מתוכו את הרקמה הנקרוטית ואת

. Debris כל ה

(על דרכי הטריה של רקמה נקרוטית יש לקרוא בהרצאה על פצעים קשי ריפוי)

3. סביבה לחה של הפצע – כבר בשנת 1962 פרסם חוקר בשם גורג' וינטר את תוצאות

מחקריו שהראו שהחלמת פצעים הינה אופטימלית דווקא בסביבה הלחה וזאת על ידי

שיפור יצירת קולגן ורקמת גירעון ועל ידי האצה של נדידת תאים ואפיתליזציה .

בעקבות עבודותיו החלו להשתמש יותר ויותר בחבישות "אוטמות" או נכון יותר

בחבישות "אוגרות לחות" .

עיקרון השימוש בחבישות "אוגרות לחות" נכון גם כאשר מדובר בכיבים ורידיים .

(על חבישות "אוגרות לחות" ניתן לקרוא בהרחבה בהרצאה נפרדת).

טיפולים אדוג'בנטים לכיבים על רקע ורידי –

1. חמצן היפרברי (= תא לחץ) – בזמן טיפול בתא לחץ המטופל נושם חמצן בלחץ

של 2.0-2.4 אטמ' במשך 90 דקות. נשימת חמצן בלחץ גבוה מעלה את כמות

החמצן המומסת בדם וברקמות. טיפול בחמצן היפרברי נועד לטיפול בפצעים

שיש להם מרכיב היפוקסי . בכיבים ורידיים בדר"כ אין מרכיב היפוקסי ולכן אין

צורך בטיפולים בתא לחץ . אולם יש לזכור שב 10-15% – מהמקרים של כיבים

ורידיים יש גם אי"ס עורקית ואז יש מקום לשקול טיפולים בתא לחץ בנוסף

לטיפול המקומי המקובל . בכל מקרה , לפני תחילת טיפול בתא לחץ יש צורך

הבודקת את מתח החמצן הרקמתי בסביבת הפצע . TcPO2 בביצוע בדיקת

המעיד על , PO2<30mm.Hg כאשר בבדיקה הזאת מתקבל ערך של

היפוקסיה רקמתית , יש מקום לשקול טיפול אדוג'בנטי בתא לחץ .

(על טיפול בחמצן היפרברי ניתן לקרוא בהרצאה נפרדת על תא לחץ) .

NEGATIVE PRESSURE WOUND TREATEMNT = NPWT .2

– מכשיר היוצר לחץ שלילי קבוע או לסירוגין במיטת הפצע . את הפצע חובשים עם

ספוג מיוחד ללא כל חומרים אחרים ובעזרת נקז למכשיר היוצר תת לחץ . מכשיר

זה פותח לטיפול בפצעי לחץ , אך נמצא מאד יעיל לטיפול בסוגי פצעים נוספים כמו

גם בפצעים שעל רקע אי"ס ורידית . טוב בעיקר לשימוש בפצעים מפרישים .

סופג עודף הפרשות אך משאיר את מיטת הפצע -:N.P.W.T יתרונות מכשיר

לחה .

– משפר את זרימת הדם בתוך הפצע ומעודד אנגיוגנזיס .

– מגביר את קצב יצירת רקמת הגירעון .

– מוריד את רמת הקולוניזציה של חיידקים בפצע .

מאס'ג עדין לרקמות – Mannual Lymphatic Drainage (=M.L.D) .3

הרכות , המבוצע ע"י פיזיותרפיסטים שעברו הכשרה מיוחדת . המאס'ג נועד לשפר

את ההחזר הלימפתי מרקמות רכות ועובד על דרכי הלימפה ובלוטות הלימפה . ע"י

שיפור בזרימת דרכי לימפה ניתן להוריד בצקות בצורה משמעותית . סוג של טיפול

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

שמטרתו לטיפול בלימפאדמה ראשונית או שניונית אך נמצא גם מאד יעיל לאי"ס

ורידית .

השימוש בפקוטרי גדילה לריפוי פצעים מאד מקובל . – Growth Factors .4

קיימים פקטורי גדילה ממקורות שונים (טסיות דם , מקרופאג'ים , תאי אנודתל

ועוד) . אין ספק שהם יעילים בזירוז החלמת הפצע ובעיקר בזירוז האפיתליזציה ,

אך כאשר לגוף יש תנאים אופטימלים הוא מייצר בעצמו חומרים אלו .

5. שיטות נוספות לטיפול בפצעים בכלל ובכיבים ורידיים שכמעט ואינן בשימוש

בארץ הן : שימוש באולטראסאונד לריפוי פצעים (אפקט תרמי ואפקט ויברטורי);

סטימולציה חשמלית לפצע (מעודד פעילות פיברובלסטים ופרוליפרציה של

אפידרמיס) ; לייזר באנרגיה נמוכה ; הידרותרפיה .

נקודות למחשבה בטיפול בכיבים ורידיים –

1. מתן משתנים – בבצקות על רקע אי ספיקה ורידית אין הצדקה לתת תרופות

משתנות . הבעיה היא בכוחות גרביטציה הגורמים להצטברות נוזלים ברקמות

מצב הקיים באי -ספיקת לב) ולכן ) Over-Load מחוץ לכלי הדם ולא ב

משתנים לא יעזרו . אסור לשכוח שישנם חולים הסובלים גם מאי"ס ורידית וגם

מאי"ס לב ולהם כדאי לתת משתנים .

2. גרביים אלסטיות – גרביים אלסטיות נועדו למניעה ולא לטיפול בזמן שיש

פצעים כיוון שגרב טובה קשה מאד לגרוב גם בלי תחבושת .

– גרביים אלסטיות נועדו למנוע הופעת בצקת ולא לטפל ברגליים בצקתיות ,

לכן בחירת הגרביים צריכה להעשות בזמן שהרגל במצב שאין בצקות או

מינימום בצקות . מצב כזה משיגים בשעות הבוקר המוקדמות ועוד לפני

שקמים מהמיטה .

– צריך לזכור שגרביים אלסטיות יש לקנות לפי מידה מדויקת של היקף השוק

ולא לפי ראות עיני המוכר או תחושותיו .

– הלחץ הרצוי במקרים של אי"ס ורידית הוא בהתאם למצב הנפיחות

והדליות . בדר"כ במקרים הקלים – לחץ של 20-30 מ"מ כספית ובמקרים

יותר קשים לחץ של 30-40 מ"מ כספית .

– גרביים אלסטיות יש לגרוב יומיום (כולל שבתות וחגים) , מרגע שקמים

בבוקר ועד חזרה לשינה .

– גרביים אלסטיות מאבדות מהאלסטיות לאחר 6-9 חודשי שימוש יומיומי

ולכן צריך כל כחצי שנה לקנות זוג חדש .

– התוויות נגד יחסיות לשימוש בגרביים אלסטיות : אי-ספיקת עורקית קשה

בגפה – מחשש שהלחץ של הגרביים יגרום לחסימה מלאה של אספקת הדם

לכף הרגל (אם לא נמושו דפקים פריפריים בכף הרגל כדאי להפנות ליעוץ

של כירורג כלי דם) ; אי -ספיקת לב לא מאוזנת – מחשש לבצקת ריאות .

3. אבחנה שגויה – רצוי לזכור שיתכנו מצבים של אבחנה שגויה של אופי או

מקור הפצעים . למשל : כיבים על רקע וסקוליטיס יכולים לדמות כיבים על רקע

BCC אי"ס ורידית (הרבה יותר כואבים) , או כיבים על רקע גידולי עור כמו

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

בכל מקרה , כאשר הפצע לא מראה סימני החלמה למרות טיפול .SCC /

אופטימלי במשך חודשיים-שלושה רצוי לבצע ביופסיה על מנת לשלול גורם

אחר לפצע .

כף הרגל הסוכרתית – מניעה וטיפול בקהילה / ד"ר קוליקובסקי

כף רגלו של היצור האנושי הינו מבנה מורכב ומסובך . היא בנויה מ : 26 עצמות + 29

מפרקים + שרירים ועוד אי אלו גידים וליגמנטים . אדם ממוצע הולך במהלך חייו כ –

150.000 ק"מ . בעיות של כף הרגל קיימות בשכיחות גבוהה אצל כלל האוכלוסייה עד כדי

כך שישנם מקומות בעולם בהם קיים מקצוע הנקרא פודיאטר . הפודיאטר מקבל הכשרה

אקדמית ומעשית במשך 4 שנים על טיפולים בכף הרגל והוא רשאי לנתח כל דבר תחת

הקרסול .

שכיחות בעיות בכף הרגל עוד יותר גבוהה אצל סוכרתיים. למעשה , הסיבה השכיחה ביותר

לאשפוזים והאשפוזים הממושכים ביותר אצל חולי סוכרת הן בעיות של כף הרגל (יותר

.( D.K.A מאשר אירועים לבבים , אירועים מוחיים או

אפידימיולוגיה

לאחר 20 שנות סוכרת – מעל 40% מהחולים יפתחו נוירופתיה פריפרית . ·

ל – 8% בזמן אבחנת הסוכרת ; ל 15% – לאחר : (PVD) מחלת כלי דם פריפרית ·

10 שנים של מחלת סוכרת ; ל – 42% לאחר 20 שנות סוכרת .

40-60% מהקטיעות בגפיים תחתונות , שלא עקב טראומה – אצל חולי סוכרת . ·

6-8/1000 חולי סוכרת יעברו קטיעה כלשהי בגפה תחתונה כל שנה . ·

ב 15-19% – ממקרי הקטיעה – אבחנת סוכרת נעשית יחד עם הקטיעה . ·

ב 50-70% – ממקרי הקטיעות – מלווה בגנגרנה (=נמק) . ·

ב– 20-50% ממקרי הקטיעות – מלווה גם בתהליך זיהומי . ·

ב – 85% ממקרי הקטיעות היה כיב מקדים . ·

– 18% תחלואה מקומית (זיהום ; התפשטות גנגרנה ; אי-החלמת גדם ניתוחי ) ·

לאחר קטיעה .

– 30% תחלואה סיסטמית (מוות תוך כדי ניתוח ; אירוע לבבי סביב הניתוח ; אי"ס ·

לב ; אירוע מוחי) לאחר קטיעה .

9-13% מחולים שעברו קטיעה – יעברו קטיעה חוזרת באותה הגפה תוך שנה . ·

כ – 40% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 1-3 שנים . ·

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

כ – 55% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 3-5 שנים . ·

בחולי סוכרת – התמותה יותר גבוהה אצל קטועים בהשוואה ללא קטועים . ·

. שיעור המצאות כיבים בכף רגל אצל סוכרתיים – 4-10% ·

. שיעור היארעות כיבים בכף רגל אצל סוכרתיים – 2.2-5.9% ·

בהערכה גסה – 15% מחולי הסוכרת יפתחו כיב בכף הרגל במהלך חייהם . ·

אינו אינדיקציה לקטיעה . – ( Non Healing Wound ) כיב כרוני ·

מהרשימה הגדולה הזאת כדאי לזכור 3 נקודות חשובות :

התמותה והתחלואה אצל סוכרתיים גבוהה יותר אצל קטועים ! ·

ב – 85% ממקרי הקטיעות היה כיב מקדים ! ·

אינו אינדיקציה לקטיעה ! – ( Non Healing Wound ) כיב כרוני ·

נושא נוסף למחשבה – בעבודות גדולות שנעשו בארה"ב ובאנגליה נמצא שבטיפול

מונע נכון הצליחו להוריד את שיעור הקטיעות בגפיים תחתונות אצל סוכרתיים ב –

. 40-80%

פתופיזיולוגיה

הפגיעה אצל חולי הסוכרת היא בעצבוב היקפי (=נוירופתיה פריפרית) ובכלי הדם

(=אנגיופתיה). הפגיעה היא בדרך כלל משולבת אך הביטוי הקליני השכיח יותר הוא

הנוירופתיה .

נוירופתיה פריפרית –

נוירופתיה פריפרית היא הגורם החשוב ביותר להופעת כיבים בכף הרגל הסוכרתית . קיימת

פגיעה בכל הסיבים : סיבים סנסוריים (תחושתיים) ; סיבים מוטוריים (תנועתיים) ; וסיבים

אוטונומיים (מערכת סימפתטית) .

א. פגיעה מוטורית – כתוצאה מאטרופיה והחלשות של שרירים בכף הרגל ובעיקר

השרירים שבין עצמות המסרק . מתקבל עוות של כף הרגל בצורת "צניחה" של

פועל יוצא מכך . (Hammer Toes) " ראשי עצמות המסרק עם אצבעות "פטיש

הוא יצירת אזורים בכף הרגל עם לחץ מוגבר . אזורים אלו הם תחת ראשי עצמות

המסרק בחלק הפלנטארי (ובעיקר תחת מסרקים 1+5 ) ובחלק הגבי של האצבעות .

( (ראה נספח מס' 1

ב. פגיעה תחושתית – עקב הפגיעה העצבית תחושתית נפגעים כל מרכיבי התחושה :

איבוד תחושת כאב ; איבוד תחושת לחץ ; איבוד תחושת טמפרטורה ; איבוד תחושה

פרופיוצטיבית .

ג. פגיעה אוטונומית – פגיעה במערכת סימפתטית גורמת לירידה או חוסר מוחלט

בהזעה וזה גורם לעור יבש וסדוק . בנוסף נגרמת וזודילטציה של כלי דם בכפות

. Pooling A-V Shunt רגליים ל

אנגיופתיה –

מחלת כלי דם פריפרית היא הגורם החשוב ביותר להצלחת ריפוי של כיבים סוכרתיים . אצל

סוכרתיים הפגיעה היא בעורקים גדולים (=מקרואנגיופתיה) ו/או בעורקיקים (=

מיקרואנגיופתיה) .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

היצרות וחסימת עורקים – Atherosclerosis . מקרואנגיופתיה מתבטאת ב 2 דרגים : א

הסתיידות – Medial Sclerosis . הגורמת להיפוקסיה/איסכמיה דיסטלית לחסימה. ב

הגורמת להפיכת העורקים (ובעיקר הקטנים) לקשיחים ובלתי Tonica Media שכבת ה

לחיצים.

מיקרואנגיופתיה – מתבטאת בהפרעה בזרימת דם עורית . לא מהווה גורם ראשוני

להתכייבות אך מעכב החלמה של פצעים .

סוגי כיבים בכף רגל סוכרתית

1. כיב נוירופתי – כתוצאה מ : דפורמציה של כף הרגל (צניחת ראשי המסרק) +

הגבלה בתנועת מפרקים (בעיקר מפרק הקרסול) + הגדלת הלחץ באזור פלנטארי

של כף ברגל (ובעיקר תחת כריות כף הרגל) + ירידה בתחושה ה"הגנתית" +

טראומה חוזרת בזמן הליכה – נוצרים באזורי הלחץ קאלוסים . קאלוסים (המכונים

בפי כל גם יבלות) הינם למעשה שכבות של עור מת עם קרטין ולכן יש המכנים מצב

זה גם היפרקרטוזיס או היפרקלוסיטי . הקאלוס שנוצר הוא תגובה פיזיולוגית תקינה

של הגוף ללחץ המקומי אך יחד עם זאת הגוף רואה את הקאלוס כ"גוף זר" על פני

העור . עם הזמן מתפתחת מתחת לקאלוס שלפוחית דמית .במקרה הטוב השלפוחית

מתייבשת וספגת . אולם ברוב המקרים יש קריעה של השלפוחית עם הקאלוס ונוצר

כיב (ראה נספח מס' 2). בדרך כלל , החולה הסוכרתי לא שם לב להיווצרות הכיב

כיוון שאין לא תחושה והוא גם לא נוהג לבדוק את כף הרגל יומיום . הוא מגיע

לרופא או לאחות בשלבים מתקדמים כאשר הכיב עמוק עם תהליך זיהומי ולפעמים

. Septic Foot הוא שם לב רק במצב של

שכיחות – מעל ל 70% – מהכיבים בכף רגל סוכרתית הם כיבים נוירופתיים .

. מיקום –באזורי לחץ ובעיקר תחת עצמות מסרק 1 או 5

אופייני – בדרך כלל ללא כאבים . כף הרגל חמה ואדומה . חוסר תחושה .

2. כיב איסכמי – כיבים על רקע אנגיופתיה . גבולות הכיב האיסכמי הם חדים ורגולרים

עם קרקעית שטוחה ומכוסה גלד שחור . מופיע כנמק יבש או נמק רטוב .

מיקום – תואם אספקה אנטומית של העורק .

אופייני – בדרך כלל מלווה כאבים . כף הרגל אדומה וקרה . בהרמת הגפה – כף

הרגל נעשית חוורת ויש החמרה בכאב .

3. כיב נוירו-איסכמי – כיב עם מרכיב נוירופתי = מרכיב איסכמי . צריך לזכור

שבמצבים של נוירופתיה קשים , ייתכנו מצבים של כיבים איסכמיים עם גנגרנה

שהמטופל כלל אינו מתלונן על כאב .

גורמי סיכון לקטיעת גפה

גיל מבוגר . ·

מין (גברים > נשים). ·

גזע (אינדיאנים > שחורים > לבנים) ·

סוכרת לא מאוזנת . ·

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

משך זמן המחלה . ·

סיפור קודם של כיב בכף הרגל . ·

רטינופתיה ו/או נפרופתיה . ·

מצב סוציו-אקונומי . ·

נוירופתיה פריפרית . ·

מיקרואנגיופתיה . חשוב לזכור שצליעה לסירוגין (מקרואנגיופתיה) כמעט ולא ·

תגרום לקטיעה באם נעשה בזמן התערבות וסקולארית מתאימה (ניתוח מעקפים או

צינטור עם הכנסת תומכן) .

מניעה

עיקר עבודתם של רופא המשפחה והאחות במרפאה הראשונית הוא בצד המניעתי של סיבוכי

הסוכרת ובהם גם נזקים לכף הרגל ומניעת קטיעות . כפי שכבר הוזכר , בעבודות גדולות

שנעשו בארה"ב ובאנגליה הראו שבעזרת טיפול מונע נכון ניתן להוריד את כמות הקטיעות

. בגפיים תחתונות אצל סוכרתייים ב 40-80% –

1. בדיקה רוטינית של כף הרגל על ידי אחות ורופא ראשוני .

בדיקת כפות רגליים אצל חולי סוכרת צריכה להתבצע בצורה יזומה לפחות אחת

לשנה על ידי רופא ואחות ראשוניים .בדיקה זאת תתבצע אחת לשנה כאשר מדובר

בחולי סוכרת שעדיין אין להם כל נזק בכף הרגל . במקרה שכבר קיים נזק כלשהו ,

תדירות הבדיקה היזומה תעלה בהתאם לממצאים .הטבלה המצורפת להלן באה

לעזור בבחירת תדירות הבדיקה היזומה :

קטיגוריה פרופיל סיכון תדירות בדיקה

0 ללא פגיעה תחושתית (ללא נוירופתיה סנסורית) אחת ל 12 – חודשים

1 מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים אחת ל 6 – חודשים

2 מטופל עם פגיעה תחושתית + אנגיופתיה ו/או

דפורמציה של כף הרגל

אחת ל 3 – חודשים

3 מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי אחת ל 1-3 – חודשים

הבדיקה הפיזיקלית כוללת : א. הסתכלות – בצקות ? ירידה בשיעור השוקיים ?

פטרת בציפורניים ו/או בין האצבעות ? מצב העור – יבש וסדוק ? צבע הגפה כולה

ובעיקר כף הרגל ? קאלוסים ? צבע של הפרשות כאשר יש פצעים ? ב. מישוש –

טיביאליס = T.P + דורסליס פדיס = D.P.) דפקים פריפריים בכפות רגליים

פוסטריור) ? בצקות ? טמפרטורת הגפה ? מילוי קפילארי ? תחושה תקינה ? (ראה

נספח מס' 3) . { ג. הרחה – אם יש הפרשות } .

2. חינוך והדרכת המטופל .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

חלק חשוב ביותר מטיפול מונע בחולי סוכרת הוא חינוך והדרכת החולה ומשפחתו

לגבי טיפול נכון בכפות רגליים . דגשים :

בדיקה יומיומית של כפות רגליים . יש להיעזר במראה על מנת לראות את כל כף ·

הרגל או רצוי בבן זוג .

יש להדריך כל חולה סוכרת לגבי שטיפה + ניקוי +ייבוש טוב של כפות רגליים כל ·

יום .

צורך בהחלפת גרביים כל יום ושימוש בגרבי כותנה בלבד . ·

בדיקת של טמפרטורת המים לפני רחצה בעזרת מרפק (טמפרטורה רצויה – פחות מ ·

37 מעלות ).

הדרכת החולה שיש לו נוירופתיה שאין ללכת יחף , גם לא בבית . ·

צורך בליחוח / שימון יומיומי של העור . ·

חיתוך ציפורניים בקו ישר . ·

"הסרת" קאלוסים / יבלות רק ע"י פדיקוריסט רפואי שהוכשר לכך או על ידי ·

פודיאטר .

הזהרה מפני חום ישיר (אש , מים , תנור בחורף). ·

הימנעות מטיפול עצמוני בכף הרגל כאשר קיימת בעית ראיה . ·

בכל מקרה של נזק לכף הרגל כגון :חתך , סדק , שלפוחית , פטרת או תהליך זיהומי ·

– יש לפנות מידית לרופא או אחות .

הסבר ודגש על הקשר בין סוכרת לא מאוזנת לבין סיבוכי הסוכרת השונים כולל ·

פגיעה בכף הרגל .

דגש על מודעות החולה לחוסר תחושה כאשר כבר קיימת נוירופתיה (דרך כלל ·

החולה מתלונן על צריבה או נימול או כאב מטריד אך הוא אינו מודע לחוסר

התחושה גם במצבים של נוירופתיה קשה . פועל יוצא הוא שהם מהלכים יחפים ,

מתקרבים לאש , נכנסים למים רותחים ולא מרגישים כאשר נגרם נזק לרקמה ).

הבנת הצורך בהפסקת העישון . ·

3. הנעלה מתאימה לחולה סוכרתי .

נעליים לא מתאימות מהוות גורם חשוב ביצירת פתולוגיות אצל חולה סוכרתי

ובעיקר אצל אלו שכבר יש נוירופתיה .

נעליים צריכות להיות מספיק גדולות על מנת שלא ילחצו גם אם משתמשים בגרביים

עבות . הנעל – בחלק הפנימי צריכה להיות ארוכה ב 1-2 ס"מ מכף הרגל . רוחב

הנעל צריך להיות תואם את רוחב כף הרגל באיזור ראשי עצמות המסרק . את גודל

הנעל צריך למדוד בסף היום כאשר כפות רגליים מעט נפוחות .

.( (ראה נספח מס' 4

4. טיפול בפתולוגיות שאינן כיבים .

היפרקרטוזיס (=קאלוס) – "יבלות" יש להסיר בהטריה חדה על ידי פדיקוריסט ·

שהוסמך לכך .

טיפול מקומי אינטנסיבי . – (Tinea Pedis) פטרת בין האצבעות ·

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

יש צורך בטיפול סיסטמי . – (Onychomycosis) פטרת בציפורניים ·

יש לזכור שפטרת הינה מקור לזיהום משני חיידקי אצל כל אחד ובסבירות הרבה

יותר גבוהה אצל חולי סוכרת .

הטיפול בכיבים בכף הרגל הסוכרתית

הגישה לטיפול בחולה סוכרתי עם פצע/פצעים בכף/כפות רגליים היא רב מערכתית . יש

צורך להתחשב בכל מכלול הבעיות הגורמות להווצרות הכיב והמונעות את החלמתו של

הכיב .

נקודות עליהן יש לתת את הדעת בזמן הטיפול בכיבים בכף רגל סוכרתית :

בעיה נפוצה אצל – (Pressure Off-Loading) 1. הפחתת משקל/לחץ מעל לפצע

חולי סוכרת עם נוירופתיה היא המשך דריכה על הפצע . כיוון שלחולה עם

נוירופתיה יש גם פגיעה תחושתית אין הוא חש בכאב ולכן גם לא קיים רפלקס

מניעת כאב . כל עוד ימשיך לדרוך על הפצע – סיכויי החלמת הפצע קטנים .

הכוונה במניעת דריכה /לחץ היא מוחלטת , כלומר , שכף רגלו לא תפגוש את

הרצפה ולו פעם אחת . הבעיה , אולי הקשה ביותר בריפוי פצעים נוירופתיים , אצל

חולי סוכרת היא כיצד למנוע לחץ מעל הפצע .הפתרונות המוצעים הם פשוטים , אך

מבחינת המטופל קשים ליישום : א. שכיבה המיטה עד החלמת הפצע (ואם המטופל

הוא ערירי או ללא משפחה תומכת – מי יבצע עבורו את שגרת החיים היומיומית ? )

ב. שמוש בכסא גלגלים (מה לעשות אם הוא גר בקומה שלישית ללא מעלי ?) ג.

קביים (כאשר מדובר באדם מבוגר עם עודף משקל ופגיעה נוירופתית פרופיוצטיבית

– בלתי אפשרי) ד. שמוש בנעליים עם סוליה מיוחדת המורכבת מפאזל הניתן

להסרה באזור הפצע ועל ידי כך לגרום לפצע ל"רחף באויר". (פתרון מאד יעיל אבל

עלות נעל בודדת הוא ₪ 600 שלא מוחזרים על ידי המבטח ). ה. גבס מגע מלא

דרך מאד יעילה ומאד מקובלת לטיפול בכיבים – (Total Contact Casting)

נוירופתיים ,אך יש צורך בגבסן מאד מיומן . הפחד הוא מיצירת פצעי לחץ באזורים

אחרים תחת הגבס בשל נוירופתיה תחושתית .

2. איזון "אגרסיבי" של בעיות סיסטמיות – יש לטפל גם באדם שסביב לחור של פצע,

כיוון שמצבו הגופני הכללי משפיע ומעכב החלמה של פצעים . נקודות עליהן כדאי

לשים לב בכל חולה עם פצע קשה ריפוי , אך במיוחד אצל חולה סוכרתי :

* נפרופתיה סוכרתית יכולה לגרום להיפואלבומינמיה .

* בחולים עם אי"ס כליות סופנית המבצעים דיאליזה – איזון לא טוב של נוזלים

בגוף גורם לבצקת .

* בחולים עם אי"ס לב קשה נגרמות בצקות קשות בגפיים תחתונות ויש צורך

באיזון טוב על ידי הוספת משתנים .

* בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית – תיקון ה"סתימה" במידה וניתן . יש לזכור

שבשל נוירופתיה , למרות מחלת כלי דם פריפרית קשה החולה לא יתלונן על

צליעה לסירוגין או כאב במנוחה .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

3. תהליך זיהומי בפצע – זיהום בפצע בכף רגל סוכרתית הופך את הגפה כולה ל"גפה

בחולה הסוכרתי עם פצע קשי ריפוי יש בפצע .(Limb Threatening) " בסיכון

מזהמים מקבוצות שונות : א. קוקים גראם חיוביים (סטפילוקוקים +/-

סטרפטוקוקים). ב. קוקים גראם שליליים (איסריה קולי +/- קלבסיאלה +/-

פסאודומונס ועוד ). ג. חיידקים אנאירובים . כאשר הפצע מראה סימנים של זיהום

או קולוניזציה קריטית יש להתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי סיסטמי . (Infection)

תרופת הבחירה אצל חולה סוכרתי עם פצע קשה ריפוי מזוהם היא אוגמנטין למשך

שבועיים לפחות . במידה וקיימת הפרשה ירוקה המעידה על זיהום עם פסאודומונס

יש צורך להוסיף לטיפול גם ציפרוקסין או טריביד . (* על הטיפול אנטיביוטי

בפצעים קשי ריפוי ברגל סוכרתית – לקרוא בהרחבה בהרצאה : "הטיפול בפצעים

קשי ריפוי").

4. קונטרול טוב של בצקות – כידוע בצקות בגפיים תחתונות מעכבות החלמה של

פצעים ויש להקפיד על קונטרול טוב ככל שאפשר לשם זירוז החלמת פצעים . מספר

סיבות אפשריות כגורם לבצקות אצל החולה הסוכרתי : א . אי"ס לב – איזון טוב

יותר על ידי תרופות משתנות . ב. היפואלבומינמיה – דיאטה עתירת חלבון . ג.

אי"ס ורידית – יש צורך בחבישה אלסטית טובה (זהירות כאשר יש גם בעיה עורקית

ו/או אי"ס לב ) .

5. מניעת כאבים – יש צורך בכיסוי טוב למניעת כאב ל 24 שעות . לפחות מבחינה

תיאורטית , כאב גורם ל"שפיכה" של אדרנלין למחזור הדם . אדרלנין הוא

וזוקונסטריקטור חזק ביותר ולכן יגרום לכווץ כלי דם . ייתכן שכווץ זה אינו

משמעותי , אך כדאי לזכור שלחולי סוכרת הרבה פעמים יש גם אנגיופתיה . כאב

בפצע יכול גם להחשיד על התחלת תהליך זיהומי ויש לזכור זאת בזמן הטיפול

בכאב . בכאב ממקור נוירופתי כדאי לשקול מתן תרופות אנטי-אפילפטיות כגון :

טריל , טגרטול , אלטרולט המעלות את סף הכאב. בכאב חזקים ובעיקר ממקור

איסכמי יש מקום לתת אופיאטים חזקים כגון : פרקודן או אוקסיקונטין .

לבלוק . (L.S.B=) בכאב איסכמי כדאי לשקול בצוע בלוק סימפתטי לומברי

הסימפתטי יש 2 אפקטים : חסימת הכאב + וזודילטציה וע"י כך שיפור זרימת הדם .

6. איזון מטבולי – היפרגליקמיה ואיזון לא טוב של הסוכרת מהווים גורמי סיכון

להתכייבות ולקטיעות . בנוסף לכך רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בפעילות של

פיברובלסטים וביצירת קולגן החשובים מאד בתהליך ריפוי של פצעים . לרמות

גבוהות של סוכר בדם יש גם השפעה שלילית על יצירת פקטורי גדילה החשובים

לריפוי וגם פגיעה בנדידת לויקוציטים ובפגוציטוזיס . פועל יוצא הוא עיכוב החלמת

פצעים ועליה בשיעור זיהומים . בשל כך, דווקא בזמן שיש פצעים, יש צורך

בהקפדה יתרה על איזון רמות סוכר בדם . זיהום גורם לערעור מטבוליזם סוכרים

בדם וזה גורם לעוד יותר היפרגליקמיה (מעגל סגור שקשה מאד לצאת ממנו) .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

7. הטיפול המקומי בפצע – הטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי אינו

שונה מטיפול מקומי בפצעים אחרים (לכן כדאי לחזור להרצאה על טיפול בפצעים

קשי ריפוי) אך כדאי לזכור מספר דגשים :

.( ללא טיפול בשאר הגורמים – אין החלמה של הפצע (חזור על סעיפים 1-6 ·

ההחלמה אינה תלויה בסוג הטיפול המקומי אך מהירות ההחלמה כן . לכן רצוי ·

לבחור סוגי חבישות המזרזות את תהליך ההחלמה .

הישנות הכיב באותו מקום או לידו מעידה על כך שלא כל הגורמים תוקנו . לדומא ·

– כיב נוירופתי שהחלים עקב מניעת דריכה נכונה וחוזר לאחר מספר ימים , קרוב

לוודאי שהמדרסים לא מתאימים או שכלל לא הותאמו מדרסים .

תא לחץ וטיפול בפצעים / ד"ר משה קוליקובסקי

Hyperbaric Medicine

רפואה היפרברית עוסקת בכל ההיבטים הקשורים בטיפול /מתן חמצן בלחץ גבוה (חל"ג) .

יחידת = Bar ; הרבה , יתר = Hyper : Hyperbaric מקור השם הוא במרכיבי המילה

לחץ , כאשר 1 בר = 1 אטמוספירה .

חמצון בתנאי על לחץ . בזמן טיפול בתא לחץ המטופל = Hyperbaric Oxygenation

נושם גז בלחצים גבוהים . בדר"כ בזמן טיפול בתא לחץ המטופל נושם 100% חמצן , אך

ישנם מצבים בהם הוא נושם תערובות גזים אחרות (למשל – בתאונות צלילה ישנם מקרים

שהוא נושם תערובת של הליום עם חמצן או תערובת של חנקן עם חמצן).

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

הוא למעשה מכשיר עזר לשם מתן חמצן בלחץ – (Hyperbaric Chamber=) תא לחץ

גבוה למטופל.

תא לחץ למספר מטופלים . בדר"כ עשויים מגליל ברזל גדול – Multiplace Chamber

אך יש גם תאי בטון . את התא דוחסים באויר ללחצים הרצויים ואז המטופל נושם 100%

הגז הננשם דרך המסיכה נמצא בלחץ הסביבה , כלומר . WOOD חמצן דרך מסיכה או

זהה ללחץ אליו נדחס התא . בכל טיפול בתוך תא הלחץ נמצא גם איש צוות , רופא או

אחות , היכולים להגיש עזרה ראשונה מידית למטופל . בכל מקרה ניתן בכל זמן נתון להכניס

לתוך התא אנשי צוות נוספים מבלי להפסיק את הטיפול .

תא לחץ למטופל אחד . בדר"כ עשוי מחומר אקרילי שקוף – Monoplace Chamber

לשם קשר ראיה בין המטפל למטופל . דחיסת התא ללחץ הרצוי נעשית עם חמצן . המטופל

נושם את הגז הדוחס בלחץ הסביבה , כלומר חמצן 100% בלחץ הנדחס . היתרון – אין

צורך במסיכה . החסרון – אין קשר ישיר עם המטפל ולכן לא ניתן לבצע טיפולים דחופים .

כיוון שעלותו ותפעולו זולים בהרבה וגם בשל – ? Monoplace מדוע אם כן משתמשים ב

יכולת הניידות . כל מה שצריך על מנת להפעילו זה איש צוות אחד ומיכל חמצן .

כאמור , בזמן טיפול בתא לחץ בפצעים , המטופל נושם 100% חמצן בלחצים של

2.0-2.4 אטמוספירות . כל ססיה טיפולית נמשכת כ -90 דקות . מבצעים 5 טיפולים

בשבוע . מספר הטיפולים הממוצע הדרוש לשם החלמת פצעים קשי ריפוי על רקע היפוקסיה

הוא בסביבות 30 טיפולים , כלומר 6 שבועות . זה המקום לציין שחמצן בלחץ גבוה הינו סוג

של תרופה שהמינון המדויק שלה לא ידוע עדיין . לא ברור באם מתן חמצן בלחץ גבוה יותר

מהמקובל עוזר יותר , כלומר לא בהכרח הרבה הוא גם טוב . בשל כך יש הבדלים די

גדולים , בין מרכזים שונים , בלחץ הטיפולי ובזמן משך כל ססיה טיפולית . ישנם מקומות

בהם מקובל לתת 2 ססיות ביום או מקומות בהם לחץ טיפולי הוא 1.9 אטמוספירה או

מקומות בהם משך כל ססיה הוא 60 דקות .

אינו סוג של טיפול בחל"ג . Topical Oxygen מגף חמצן או

משק החמצן בדם בתנאים רגילים

בתנאים רגילים רוב החמצן נישא בדם קשור להמוגלובין . אצל אנשים בריאים הסטורציה

של המוגלובין בדם עורקי היא כ 97-98% – ובדם ורידי סביב 70% . הווה אומר , שבדם

עורקי כמעט רוב מולקולות ההמוגלובין קשורות למולקולות חמצן בעוד שבדם ורידי רק

70% ממולקולות ההמוגלובין קשורות לחמצן . ההפרש הזה הוא אותן מולקולות חמצן

שההמוגלובין "שיחרר" ברקמות הגוף לשם פעילות מטבולית . בכל מקרה , בנוסף לחמצן

הקשור להמוגלובין יש מעט מולקולות חמצן המומסות בצורה פיזקלית בפלסמה ולהן הרבה

יותר קל ל"השתחרר" ברקמות הגוף . אלא מה , זוהי כמות חמצן שולית . כמות זאת שווה ל

0.003 כלומר בכל 100 סמ"ק פלסמה יש רק 0.003 סמ"ק חמצן . Vol.% –

את תכולת החמצן בדם ניתן לחשב בעזרת משוואה המכפילה את כמות ההמוגלובין בדם

בסטורציה של ההמוגלובין .

1.34ml./1gr.Hb. X gHb./100ml. x % Sat.

נתונים באדם בריא :

– לכל גרם המוגלובין ניתן לקשור 1.34 מ"ל חמצן .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

– בגבר ממוצע יש בכל 100 סמ"ק דם , כ 15- גרם המוגלובין .

– סטורציה בדם ורידי = 70%

– סטורציה בדם עורקי = 97%

אם נציב בנוסחה הנ"ל סטורציה של דם עורקי פחות סטורציה של דם ורידי נקבל שההפרש

6 . כלומר , בכל 100 סמ"ק דם עורקי יש 6 סמ"ק חמצן Vol.% – בין עורק לוריד הוא

יותר מאשר ב 100- סמ"ק דם ורידי . זוהי למעשה צריכת החמצן של אדם בריא במנוחה .

משק החמצן בגוף בזמן נשימת חמצן בתנאים היפרבריים (על לחץ)

אנחנו יודעים שבדם עורקי עוד לפני מתן חמצן בלחץ הסטורציה היא כ 97% – , כלומר

כמעט כל מולקולות ההמוגלובין כבר קשורות לחמצן . אז מה הטעם לתת עוד חמצן בלחץ ?

היתרון הוא שעל הגוף פועלים גם חוקים פיזקליים , כלומר בנשימת חמצן בלחץ גבוה ,

עודף החמצן הננשם יתמוסס בפלסמה . אם נמדוד את לחץ החמצן העורקי במטופל בתוך תא

זה לא טעות ) PaO2 = 2000mmHg לחץ הנושם 100% חמצן בלחץ של 3 אטמ' נגלה

– אלפיים מ"מ כספית חמצן ) . צריך לזכור שבאדם בריא בנשימת אויר חדר

מסקנה – פי 20 יותר חמצן . . PaO2 = 110mmHg נקבל

7 חמצן המומס בפלסמה . כלומר , בכל 100 סמ"ק דם Vol.% לחץ חמצן זה נותן כמות של

יש 7 סמ"ק חמצן המומס בפלסמה בלי קשר להמוגלובין . למעשה בתנאים היפרבריים אין

צורך בהמוגלובין לשם נשיאת חמצן לרקמות (זוכרים ? ההפרש בין דם עורקי לדם ורידי

BOREMA 6 חמצן). בשנות השישים של המאה הקודמת , חוקר בשם Vol.% הוא סה"כ

בהולנד , לקח חזירים והכניסם לתוך תא לחץ לאחר החלפת דמם בנוזל פיזיולוגי (ללא

המוגלובין) . החזירים הסתדרו טוב מאד בתוך תא לחץ מבחינת חימצון הרקמות למרות

שלמעשה היו ללא המוגלובין (ברור שלא לאורך זמן , כיוון שלדם יש תפקידים נוספים כגון

נשיאת הורמונים , תוצרי מזון ועוד ).

אם הבנו פחות או יותר, מה קורה באופן תיאורטי מבחינת משק החמצן בגוף בזמן המצאות

בתוך תא לחץ , כדאי לדעת מה קורה באמת . אז , אם נמדוד את הגזים בדם בזמן טיפול בתא

גבוה בדם הרבה יותר מאשר בזמן נשימת אויר בלחץ 1 אטמ' . Po2 לחץ נראה שאכן ה

ברקמות נשאר Po2– הדבר נכון גם לגבי מדידות של מתח החמצן הרקמתי . יתרה מזאת

גבוה גם 4 שעות לאחר סיום הטיפול בתא לחץ .

הטיפול בחמצן היפרברי נועד לכל פצע שהגורם המעכב או אחד הגורמים המעכבים את את

החלמתו הוא היפוקסיה רקמתית . בתוך קבוצה זאת נכללים פצעים על רקע של מחלת כלי

פצעים על רקע מיקרואנגיופתיה (בעיקר סוכרתיים) , כיבים ורידיים , (PVD) דם פריפרית

SOFT ) שבנוסף לאי"ס ורידית יש להם גם אי"ס עורקית , פצעים שעל רקע נזקי קרינה

CRUSH ) ופצעים על רקע פגיעות מעיכה (TISSUE RADIONECROSIS

. (INJURY

כיצד נדע אם קיים מרכיב היפוקסי בפצע ?

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

רקמה היפוקסית נחשבת רקמה שמתח החמצן שלה קטן מ 35 מ"מ כספית

TCOM מדידה זאת מתבצעת בעזרת מכשיר . (Po2<35mmHg)

מכשיר זה נעזר באלקטרודה המונחת על העור . (Transcutaneous Oxmetry)

בקרבת הפצע ומודדת בעזרת מעבר אלקטרונים דרך תווך נוזלי את מתח החמצן . שיטה זאת

פותחה לניטור של פגים וילודים בטיפול נמרץ וכיום משמשת גם דיסיפלינות אחרות ובעיקר

את הרפואה היפרברית .

ברפואה היפרברית וריפוי פצעים : TCOM – שימושי ה

1. חיזוי החלמה של פצעים .

2. החלטה על צורך בטיפול אדג'ובנטי בתא לחץ לזירוז החלמת הפצע .

3. לצורך החלטה מתי להפסיק הטיפולים בתא לחץ .

4. לצורך בדיקת גובה קטיעה של גפה (ניבוי יכולת ריפוי של חתך ניתוחי) .

5. הערכה של הצלחת שיחזור כלי דם (לאחר צינטור או ניתוח מעקפים לגפה

תחתונה ) .

אפקטים של חמצן בלחץ גבוה על ריפוי פצעים

שפור האנגיוגנזיס . ·

ייצור הקולגן בפיברובלסטים מוטב . ·

שיפור של פעילות לויקוציטים כנגד חיידקים . ·

החמצן הוא בקטריוצידי כנגד חיידקים אנאירובים וגם כנגד חיידקים אירובים . ·

קיים סינרגיזם עם פעילות אנטיביוטית . ·

התויות נוספות לטיפולים בתא לחץ

את ההתוויות לטיפול בתא לחץ מחלקים להתוויות דחופות ולהתוויות אלקטיביות .

התוויות דחופות לטיפול בתא לחץ :

תסחיף גז מוחי .נגרם לאחר ביצוע צלילות או לאחר = Arterial Gas Emboli ·

יאטרוגני) . ) CABG ניתוח

מחלת דקומפרסיה לאחר צלילות או אצל עובדי מכרות/מנהרות עם גז דחוס . ·

. CO הרעלת גז ·

.(Crush Injury) פגיעות מעיכה ·

כוויות נרחבות . ·

מיונקרוזיס וזיהומי רקמות רכות על רקע כלוסטרידיום . ·

שתלים / מתלים במצוקה . ·

חסימה חריפה של עורק הרשתית . ·

. I-R INJURY למניעה של ·

מוקרומיקוזיס . ·

התוויות אלקטיביות לטיפולים בתא לחץ

פצעים קשי ריפוי בעלי מרכיב היפוקסי . ·

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

. Chronic Refractory Osteomyelitis ·

. Necrotizing Otitis Externa ·

Soft Tissue and = נזקי קרינה לרקמות רכות ו/או קשות ·

Osteoradionecrosis

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

חבישות "אוגרות לחות" / ד"ר משה קוליקובסקי

מזה עשרות שנים ידוע שסביבה לחה הינה הסביבה היעילה ביותר לשם החלמה של פצעים .

למרות הידע הנרחב , מחקרים רבים וניסיון קליני עשיר , עדיין ניתן למצוא רופאים , אחיות

ומטפלים המנסים ל"ייבש" את הפצע .

1) את תוצאות מחקרו ) Nature בשנת 1962 פרסם חוקר בשם ג'ורג וינטר בעיתון המדעי

על ריפוי פצעים . בעבודתו זאת הדגים וינטר שסביבה לחה מזרזת

את קצב האפיתליזציה ב 50% בהשוואה לסביבה יבשה . בנוסף , הדגים וינטר שיצירת

ריקמת גירעון בסביבה הלחה מתחילה 3 ימים מוקדם יותר בהשוואה לסביבה

היבשה .מחקרים נוספים שבוצעו לאחר מכן ע"י וינטר וחוקרים אחרים ( 2) חיזקו את

הממצאים הנ"ל וגרמו למהפיכה בגישה שהיתה מקובלת עד אז בריפוי פצעים .

במאמר סקירה משנת 1987 מסכם איגלשטיין ( 3) את יתרונות הסביבה הלחה לריפוי

פצעים :

1. שיפור סינטזת קולגן ע"י פיברובלסטים .

2. שיפור בנדידת תאי דלקת (נויטרופילים , מקרופאג'ים , פיברובלסטים …) לאזור

הפצע . לתאים אלו חשיבות רבה בכל שלבי ריפוי הפצע .

3. זירוז תהליך האנגיוגנזיס שיחד עם הקולגן בונים את ריקמת הגירעון .

4. בעזרת אנזימים המופרשים לפצע , הסביבה הלחה מאפשרת אוטוליזה טובה יותר

של רקמה נקרוטית .

5. הקטנת שיעור הזיהומים בפצע .

6. הפחתת כאב ורגישות בפצע .

7. תוצאות "קוסמטיות" טובות יותר .

בעקבות השינוי בגישה לטיפול בפצעים וההכרה בחשיבות הסביבה הלחה להחלמת הפצע

.(OCCLUSIVE DRESSINGS) " החלו חברות פארמצודיות לייצר חבישות "אוטמות

למעשה , רק חלק מחבישות אלו אוטמות לחלוטין , בעוד חלקן הינן חדירות למחצה לחמצן

MOISTURE-" ולאדי מים .לכן , נכון יותר לכנותן חבישות "אוגרות לחות" או

5) . המטרה העיקרית של חבישה טובה היא לתת לפצע ) "RETENTIVE DRESSINGS

את הסביבה היעילה ביותר להחלמתו , כלומר סביבה לחה . דבר זה נעשה ע"י ספיחת עודף

הפרשות מהפצע ויחד עם זאת השארת מיטת הפצע לחה מספיק . ניתן לומר שחבישות אלו

מאפשרות לפצע "להתבשל במיץ של עצמו ".

הקריטריונים ההופכים חבישה "אוגרת לחות" לחבישה טובה הינם :

1. יכולת הרחקת עודף הפרשות מהפצע תוך כדי שמירה על מיטת הפצע לחה מספיק .

2. חבישה המאפשרת הטריה אוטוליטית ע"י השארת פרוטאזות חיוניות במיטת

הפצע .

3. השארת פקטורי גדילה המופרשים מתאים שונים (כגון: טסיות , תאי אנדותל ,

מקרופאג'ים ועוד) במיטת הפצע .

4. חבישה המאפשרת שיחלוף גזים ובעיקר חמצן ואדי מים .

5. הגנה מפני זיהום משני .

6. חבישה נוחה למטפל ולמטופל המאפשרת תדירות החלפה נמוכה .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

7. חבישה שאינה גורמת נזק לפצע בזמן החלפתה .

בסוף שנות ה 80 של המאה הקודמת בוצע ניסוי מעניין שבא להדגים את חשיבותן של

ההפרשות בפצעים על תהליך ההחלמה . כץ וחבריו ( 6) השוו בין נוזלים והפרשות

שהצטברו בפצעים תחת חבישות "אוגרות לחות" לבין פלסמה של אותו המטופל .

הפרשות מפצעים , אותן הניחו על מצעי גדילה עם פיברובלסטים ותאי אנדותל , זירזו

בצורה משמעותית את קצב גדילתם של הפיברובלסטים ותאי האנדותל, בהשוואה

לפלסמה של אותו המטופל . המסקנה העולה היא שבהפרשות מפצעים יש "גורם" או

מספר "גורמים" המעודדים פרוליפרציה של תאים שלא נמצאים בפלסמה. השלב השני

היה לבדוק מהו אותו "גורם" או "גורמים" הנמצאים בהפרשות ולא בפלסמה . לשם כך

( PDGF–Ab.) הם לקחו נוגדנים כנגד פקוטרי גדילה המופרשים ע"י טסיות דם

והוסיפו אותם להפרשות מהפצעים . כאשר שמו את ההפרשות מהפצעים בתוספת של

על מצעי גדילה עם תאי אנדותל ופיברובלסטים , זה גרם ל 50%- PDGF-Ab.

הפחתה בקצב הגדילה של תאי האנדותל והפיברובלסטים . מסקנתם מניסוי זה היתה ,

שאחד היתרונות החשובים של החבישות "אוגרות לחות" הוא שהן מאפשרות מגע

ופפטידים אחרים PGDF מתמשך בין הפצעים לבין פקטורים מיטוגנים שונים כגון

הנמצאים בנוזלי גוף המופרשים לפצע . PDGF דמויי

לא כל הרופאים והאחיות יודעים שלחות הינה מרכיב חשוב להחלמת פצעים , אך גם

אלו שיודעים זאת באופן תיאורטי עדיין לא מיישמים זאת . ישנן מספר סיבות המנסות

להסביר את ההמנעות משימוש שוטף בחבישות "אוגרות לחות ": א. פחד לא מוצדק

מזיהומים . ב. פחד מגרימת מצרציה סביב לפצע . ג. ה"צורך" לראות את מיטת הפצע

כל יום ולפעמים מספר פעמים ביום . ד. חוסר ידע .

הפחד מזיהומים – סקירה רטרוספקטיבית של 30 שנים שנעשתה ע"י הטקינסון

וחבריו מציעה שעלינו להיות יותר מודאגים משיעור זיהומים גבוה יותר דווקא

בחבישות פחות לחות . בעבודתם מסוכמים שיעורי הזיהומים לפי סוגי החבישות :

. – חבשיות הידרוקולואידיות – שיעור הזיהומים = 1.7%

– חבישות ספוגיות – שיעור הזיהומים = 2.4%

– פילמים שקופים – שיעור הזיהומים = 4.5%

. – הרטבות עם סליין – שיעור הזיהומים = 7.1%

תוצאות דומות נמצאו גם על ידי בולטון וחבריו ( 9) בסקירה רטרוספקטיבית על שיעור

הזיהומים בפצעים בכף רגל סוכרתית . ממצאים אלו אושררו במחקר פרוספקטיבי

. מבוקר על 292 פצעים אקוטיים וכרונים שבוצע ע"י הטקינסון ( 10 ) ב 1994 –

ייתכנו מספר סיבות המסבירות מדוע יש פחות זיהומים בפצעים המטופלים עם חבישות

"אוגרות לחות" :

1. חדירות חלקית של החבישות – מאפשרות חדירת חמצן ואידוי אדי מים אך

מעכבות חדירת חיידקים .

2. עיכוב שיגשוג חיידקים ע"י "חומרים" טוקסיים המצטברים בנוזל הפצע

. pH וחומצות המורידות את ה

חומצי יותר . pH 3. שיפור בפעילות נויטרופילים עקב

4. פחות ריקמה נקרוטית בתוך הפצע – עקב הטריה אוטוליטית המתאפשרת בשל

הסביבה הלחה עם פרוטאזות המופרשות למיטת הפצע .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

הפחד ממצרציה – חבישות "אוגרות לחות" שנשארות על הפצע למשך מספר ימים אכן

גורמות למצרציה ומצרציה היא נזק יאטרוגני לפצע . נזק זב ניתן למניעה בעזרת מגבוני

הגנה היוצרים שיכבת הגנה דקה על העור סביב לפצע או בעזרת חומרים שומניים כגון

ואזלין או פסטה בייבי .

ה"צורך" לראות את הפצע כל יום – צורך זה מובן ונובע מהרצון לראות הצלחה טיפולית

מיידית. שיפור במצב פצעים קשה לראות מיום ליום , בשל תהליך החלמה איטי הלוקח

מספר שבועות ולכן הצורך הזה לא יסופק אם נחליף חבישות יומיום .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

נספח מס' 1: אזורי לחץ בכף רגל סוכרתית (שכיחות גבוהה של כיבים נירופתיים)

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

נספח מס' 2 : תהליך הווצרות כיב נוירופתי בכף רגל .

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

נספח מס' 3 : בדיקת תחושה של כף רגל בעזרת מונופילמנט

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

נספח מס' 4 : ציור סכמטי של הנעלה מתאימה לחולה סוכרתי

___________________________________________________________ _

www.wounds.co.il 050-3593955 ד"ר משה קוליקובסקי

נספח מס' 5: תאי לחץ בישראל

רשימת תאי לחץ בישראל :

בי"ח יוספטל , אילת . משמש בעיקר לטיפול בתאונות צלילה . ·

. מספר טלפון : 08-6358011

בי"ח "אסף הרופא" , צריפין . טיפולים כרוניים וטיפולים דחופים מאזור חדרה ·

ודרומה .

. מספר טלפון : 08-9205194

מר"י , בסיס חיל הים , חיפה . טיפולים דחופים בלבד . ·

. מספר טלפון : 04-8693040

בי"ח "אלישע" , חיפה .טיפולים כרוניים בלבד . ·

. מספר טלפון : 04-8377812

בי"ח "ברזילי" , אשקלון . משמש רק את צוללני קו צינור הנפט אילת –אשקלון . ·